Reggio’s

LA CUARTA PÁGINA

Nunca nuestro sistema se ha financiado, según debiera, con impuestos, sino con impuestos más deuda. Dicho de otro modo, nunca fue viable. Y el fin del nuevo Real Decreto es el de ahorrar no el de renovar

Uno. La crisis financiera que tanto padecemos no es la causa primera ni mayor de la crisis que asfixia a la sanidad pública. Desde el principio, en 1986, nuestro Sistema Nacional de Salud está en crisis permanente: comprometido por ley a proveer asistencia sin fin (dar todo o casi todo a todos en toda ocasión) a precio cero en el momento del servicio, como si la solidaridad social hubiera mágicamente liberado a la asistencia pública de la escasez natural de bienes y servicios, y gestionado por las autonomías con muy poco rigor administrativo y mucho oportunismo, generó deuda año tras año, con firme regularidad, tanto con distintos métodos de financiación como con diferente cuantía de los presupuestos. Un déficit creciente que los servicios autonómicos de salud mantenían más o menos velado hasta que surgía o se hacía surgir el momento político propicio para aflorarlo y endosarlo al Estado. Entonces, las autonomías pagaban las deudas e inmediatamente se endeudaban de nuevo. El Sistema subsistía trampa adelante, instalado en el ciclo irresponsable de déficit/saneamiento/déficit. En 10 años, desde 1986 a 1996, se hubo de sanear cinco veces, tres visibles y dos escondidas en el presupuesto inicial, y desde 1996 estas operaciones también fueron frecuentes bajo otras formas. Nunca, pues, nuestro Sistema se ha financiado, según debiera, con impuestos, sino con impuestos más deuda. Dicho de otro modo, nuestro Sistema nunca fue viable.El derecho de los españoles a recibir asistencia en la enfermedad estuvo, en buena parte, sostenido por las deudas.

Dos. Las autonomías explican (y con ellas la industria farmacéutica) que este endeudamiento crónico es la inevitable secuela de una, dicen, insuficiencia financiera que sufre el Sistema. Juzgan que España destina a la sanidad pública relativamente poco dinero, menos del que le correspondería por su posición en el mundo industrializado, y alegan como prueba que nuestro porcentaje sanitario del PIB es inferior a la media europea. Un argumento que esconde una falacia: en las comparaciones internacionales de gasto sanitario la media aritmética es un dato engañoso porque el gasto en sanidad pública de una nación depende en su mayor parte del grado de riqueza de ese país y es por tanto incorrecto comparar sólo uno de los dos términos de tan estrecha relación; han de compararse ambos y juntos, el gasto sanitario público y la renta per cápita, por medio de una recta de regresión, y cuando se hace así con las naciones de la UE o de la OCDE, España se sitúa generalmente en la recta o por encima de ella: gasta lo que en teoría le corresponde o más. ¿Necesita nuestro Sistema más dinero? Sin duda. El consumo sanitario galopa avivado por la tecnología, las expectativas de los ciudadanos y otros factores, y en cualquier sistema del mundo la “necesidad de más recursos no es una conclusión, es un axioma” (Evans). En sanidad nunca bastante es bastante, como un pozo sin fondo.

Tres. Además del desvarío del gasto, el Sistema Nacional de Salud arrastra otros males, casi todos graves: está invertebrado, ya sin estructura: cada uno de los 17 servicios autonómicos actúa cerrado en sí mismo (politizado por las ambiciones partidistas en su territorio) y desinteresado de los demás; la solidaridad se diluye en la separación de esos servicios y la equidad, principio creador de la sanidad pública, está rota por la desigualdad de recursos y prestaciones entre las autonomías; la desinformación es casi absoluta, el Sistema Nacional de Salud carece de una representación estadística: las comunidades autónomas, recelosas de posibles comparaciones entre ellas, retrasan o esconden los datos de actividad y costes; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y fomentan la mediocridad del personal sanitario: el sistema expulsa el mérito y la excelencia; las listas de espera se ocultan y son falseadas y manipuladas por los políticos a su conveniencia; el cuidado de la calidad clínica es escaso, ni siquiera se intenta medirla: no existen índices de calidad; el enorme gasto farmacéutico pretende moderarse con medidas para la galería de efectos rápidos y temporales: repetidas rebajas de precios cada vez de más corto recorrido mientras el consumo y el abuso siguen creciendo por causas estructurales; hay un empobrecimiento intelectual del Sistema: la desinformación, el desánimo del personal sanitario y un paradójico neocentralismo autonómico hacen imposible elementales estudios estadísticos, y la falta de emulación en el trabajo y el desprecio al mérito reducen la sabiduría clínica; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial no tiene autoridad ni capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos. Como se ve, una sucesión de desperfectos que, entre otras consecuencias, empuja el progresivo abandono de la sanidad pública por la determinante clase media: más de 10 millones de españoles con derecho a las prestaciones del Sistema pagan, sin embargo, una póliza de asistencia a una compañía de seguros.

Cuatro. Ahora la crisis financiera sumerge de golpe a la sanidad pública en la realidad: corta la serie de saneamientos por el Estado dejando pendiente una deuda de 16.000 o más millones de euros, hace imposible el crédito a los proveedores y pone así a la vista (pero no causa) la inviabilidad genética de un Sistema que los políticos habían llevado a vivir en las nubes. Ciertas comunidades autónomas ya han debido de aplicar (cada una por su cuenta y siempre desentendida de las demás) alguna forma de asistencia, y el Ministerio de Sanidad ha publicado el Real Decreto Ley de Medidas Urgentes para la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, un instrumento para el ahorro compulsivo cara a Bruselas disfrazado de “reforma estructural”. Los cambios que introduce carecen del alcance y del sentido general de una reforma del Sistema: son parciales, dirigidos a los centros de gasto y, a mi juicio, en su mayoría desencaminados. El Real Decreto Ley menoscaba el principio de solidaridad de la sanidad pública al excluir a grupos de ciudadanos desfavorecidos; anuncia una cartera común básica de prestaciones, medida con larga historia de fracasos y conflictos en otros países porque ¿cómo recoger la enorme variedad de circunstancias que pueden concurrir en un tratamiento médico? “Lo que es absolutamente esencial para una persona puede no ser absolutamente esencial para otra”, resumió Diane Marleau, entonces ministra de Sanidad de Canadá; abre oficialmente la puerta a la desigualdad: las autonomías pueden, a su costa, añadir a la cartera común básica tecnologías o procedimientos, lo que significa que los ciudadanos de las autonomías ricas podrían recibir más prestaciones que los del resto de España. Regula minuciosamente los precios de los medicamentos pero muy poco, salvo algún copago, el volumen del consumo farmacéutico, y no toca las causas estructurales (degradación de la atención primaria, la mayor) que lo desbocan; se muestra ingenuo respecto a la colaboración de las autonomías (algunas ya se han distanciado) en la unificación de la tarjeta sanitaria y en extender métodos informáticos, que, por otra parte, incrementarían los costes (Sidolov); no menciona las listas de espera, ni la politización, ni la falta de índices de calidad, ni el desconocimiento de datos fundamentales, etc. El fin del Real Decreto es el de ahorrar no el de renovar. No puede sostener el Sistema.

5. Afianzar el futuro de la sanidad pública exige numerosos cambios sustanciales, una reforma de “gran calado y paso rápido y seguro, una reforma “big bang” (C. Hughes) que rehabilite el Sistema Nacional de Salud desde sus principios y lo disponga por ley para hacer lo que tiene que hacer y nunca hizo: afrontar con recursos limitados una demanda médica sin límites naturales. Desde su bancarrota, su estructura fracturada y sus serios fallos de funcionamiento el Sistema está lanzando SOS a los políticos que lo rigen y son responsables de su destino. ¿A qué esperan?

Enrique Costas Lombardía es economista.

En una situación como esta el defraudador sale mejor parado

No me parece lógica la deriva que están tomando las propuestas de copagar según renta en servicios públicos. Sí entiendo que en la disyuntiva de anclar y reducir prestaciones, que aun siendo efectivas son de coste coyunturalmente inasumible, se deba explorar también la posibilidad de acompañar el esfuerzo del contribuyente en su financiación con el del usuario. Pero la utilización de la renta como módulo de dicha aportación tiene al menos dos contraargumentos. Por un lado, si el objetivo es reducir consumo que se estima inadecuado (versión tiquet moderador), no se entiende qué razón hay para ajustarlo por renta. Si es inadecuado, sin matices, no debiera de modularse en modo alguno por la capacidad adquisitiva del usuario. Por otro lado, hacer copagar según renta penaliza a los contribuyentes que cumplen sus obligaciones fiscales. Es fácil intuir que en una situación como esa el defraudador y el no ahorrador salen mejor parados que quien es frugal y acepta ver su renta (y no solo su consumo) reiteradamente gravada. Y tras pagar en cuantías superiores no parece lógico que después, en el momento de tener que acceder al servicio (versión del copago recaudatorio, sobre demanda inelástica o necesidad grave), se le niegue la prestación a que como ciudadano tiene derecho si no realiza una nueva aportación (repago). Esto último es especialmente grave si dichos copagos afectan no a las partes periféricas de la asistencia (hotelera, de calidad subjetiva) sino a las sustantivas (clínicas, reparadoras).

Dicha situación es poco razonable y ya la vemos hoy en la cobertura de la dependencia: se postula que el copago en su financiación ha de representar una proporción fija para cada nivel (tanto para el más como para el menos grave) y exige una aplicación que no distingue si se está cubriendo la parte más clínica o acomodaticia del servicio.

Si preocupan los efectos que generen sobre la equidad los copagos inelásticos o inevitables, parece que sería mejor articularlos a coste único y con una cláusula stop loss, de máximos proporcionados no tanto a la renta como a la situación socioeconómica del usuario. Y ello, ex post, no a través de determinar copagos inicialmente diferentes.

Ello no evita parte de los efectos criticados antes, pero cuando menos reduce una categorización de beneficiarios tan espuria para algunos como lo es su nivel de renta declarada. Porque la solución por la que yo vengo abogando es que “el copago se lleve a la renta” y no “la renta al copago”.

En efecto, tanto por la estigmatización comentada como por la complejidad logística de su aplicación, no veo al usuario copagando con la declaración de la renta marcada en la frente (o en la tarjeta sanitaria que lea el profesional). Más bien entendería que lo que intenta castigar el copago (esto es, una utilización inadecuada del servicio público o un beneficio complementario) se incorporarse, según el coste que ha supuesto al sistema dicho uso, a la base imponible de la declaración anual de la renta: como si de un beneficio en especie se tratase, accedido gratuitamente cuando no se debía haber meritado, y por tanto así valorado al correspondiente tipo efectivo y la consiguiente contribución adicional.

Y si la estrategia no fuese la de la gratuidad, sino la de pagar inicialmente por los servicios en el momento de acceso, y recuperar después todo o una parte tan solo de aquellos consumos justificados (la situación simétrica a la comentada), una deducción fiscal en la cuota parecería lo más adecuado. No se obvian con lo que propongo todos los problemas criticados, pero sí unos cuantos: evita estigmatizar a la población, permite discriminar lo gravado / deducido según efectividad, lo hace de modo progresivo (en tipos o en deducciones selectivas o limitadas) y mantiene valores pedagógicos claros acerca de para qué sirven los impuestos que se pagan.

Guillem Lopez i Casasnovas es catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra.

Opinión

El Gobierno presidido por Mariano Rajoy ha aprobado un real decreto ley de medidas urgentes para garantizar -dicen- la sostenibilidad del sistema de salud pública y -añaden- mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Esta iniciativa ha resultado especialmente polémica en Catalunya porque es una manera nada disimulada de invadir las competencias autonómicas. De todos modos, me sorprende y me preocupa la escasa respuesta que, de momento, ha tenido el aspecto más discutible y alarmante de este real decreto ley 16/2012 de 20 abril, que es la retirada de la tarjeta sanitaria de los inmigrantes en situación irregular que hoy viven en España. Si no demuestran que tienen todos los papeles en regla, estas personas no tendrán acceso a la sanidad pública a partir del día 1 de septiembre. Hasta ahora, bastaba con acreditar el empadronamiento para obtener la tarjeta sanitaria.

El cambio es más relevante de lo que parece. Según el Ejecutivo popular, los extranjeros “no registrados ni autorizados como residentes en España” sólo recibirán atención de urgencias y, en el caso de las mujeres, asistencia al embarazo, parto y posparto. A los menores de 18 años se los tratará como a españoles a efectos sanitarios, supongo que para evitar que un gobierno democrático pueda ser acusado, a principios del siglo XXI, de desentenderse de la suerte de niños y adolescentes; los adultos con enfermedades infecciosas también podrían ser atendidos. Las autoridades afirman que el ahorro será de unos 500 millones, cifra discutida por varios expertos.

Hay líneas rojas que el Estado democrático no puede traspasar porque entonces pierde toda su autoridad como gestor del bien común. Una de estas líneas tiene que ver con los más débiles de entre los más débiles, que son los inmigrantes que malviven en el limbo jurídico que representa el hecho de no tener papeles. Desde nuestra condición de ciudadanos con todos los derechos y accesos a la red de servicios que nos proporcionan -a pesar de los recortes- las administraciones que sostenemos, nos cuesta mucho imaginar la existencia de quien está abajo de todo, allí donde la solidaridad llega con cuentagotas. Pero tenemos un deber ético y político de hacerlo, para evitar la deshumanización del extranjero y la nuestra.

No nos podemos permitir la deshumanización, eso querría decir que no hemos aprendido ninguna lección de la historia y que lo que pasó en Europa antes de 1945 no tiene ningún significado para nosotros. Debemos obligarnos a hacer el ejercicio de empatía con quien menos tiene, para luchar contra el mal corrosivo de la indiferencia anestesiante. El inmigrante sin papeles no es un fantasma aunque legalmente se le ignore, es alguien con unos derechos inalienables básicos y una dignidad que cuelga de pocos hilos. En este sentido, la atención sanitaria es clave para asegurar esta dignidad al extranjero que no dispone de un estatuto regularizado y, a la vez, es -como han subrayado algunas organizaciones- una medida elemental para evitar riesgos mayores y situaciones que desborden a las administraciones. Me parece que el camino más inteligente es aquí también la única posición éticamente defendible desde la tradición ilustrada y la cultura de los Derechos Humanos.

Soy partidario de hacer un debate a fondo, tranquilo y reflexivo, sobre qué prioridades debe tener una administración eficaz cuando, a raíz de la crisis, nos hemos dado cuenta de que es necesario repensar la organización del Estado de bienestar para que pueda seguir existiendo, para redistribuir la riqueza y crear cohesión social sin malgastar. Esta es una discusión pertinente antes, durante y después de la crisis, y al margen de la derrota de Zapatero o de la victoria de Hollande. Pero esta discusión no puede dejar de lado la dignidad de los más débiles,

Aunque lo parezca, no estamos hablando de inmigración. Estamos hablando de qué jerarquía queremos dar a la vida humana en una sociedad democrática avanzada y de si seremos capaces de hacer políticas justas aunque se deban hacer políticas muy duras. Los grandes partidos democráticos, de derecha y de izquierda, no pueden ceder en esta batalla por la dignidad de la persona.

PP y PSOE se acusan mutuamente de haber permitido la entrada irregular de extranjeros durante sus respectivos gobiernos anteriores, cuando la economía crecía. Los datos indican que los dos grandes partidos actuaron frívolamente años atrás. Ambos no tienen mucha credibilidad en este terreno. Hay que hablar seriamente de la necesidad de regular la inmigración que puede absorber cada Estado de la UE, precisamente porque la cohesión social, la integración y la dignidad de todas las personas exigen controles racionales y eficientes. Ahora bien, los recién llegados sin papeles que ya tenemos en casa no pueden ser tratados como objetos.

El Gobierno central está dispuesto a sacar adelante unas medidas sobre salud que no debemos aceptar. Los ciudadanos no podemos hacernos cómplices de una exclusión que, si se realiza, nos aboca a una forma especialmente cínica y miserable de barbarie.

Que cada uno se financie su locura y su pluripatología, anuncia ahora el Estado

Una sociedad con lumbalgia, aquejada por una migraña recurrente de las que te hacen ver destellos de luz cuando cierras los ojos. O mejor dicho, una sociedad que fibrila. Después de cuatro años de crisis y con más cinco millones de parados casi cualquier patología sirve como imagen de unos tiempos enfermos ante los que el nuevo orden mundial parece incapaz de sanar su mal. Rajoy se siente perplejo por la frialdad de los mercados, vacío de otras propuestas que no sean las tijeras. Y viendo el debate entre Hollande y Sarkozy, a ratos tenía la sensación de playback, como si se limitaran a mover los labios.

Hoy los políticos ofician de cirujanos, convencidos de que deben intervenir en condiciones extremas, aunque no sepan por dónde abrir ni cauterizar. Acaso las conquistas del bienestar habían difuminado una terrible evidencia: cada vida tiene un precio. Y poder alargarla depende tanto de la biología como de que las ambulancias lleguen a tiempo o los quirófanos no cierren en fin de semana. Antes la vida se entendía como una boutique exclusiva; hoy se conforma con ser un outlet atiborrado de saldos para quienes quedarán excluidos del sistema sanitario. Érase una vez cuando, a pesar de las listas de espera y las camillas en los pasillos, sacábamos a pasear nuestra ejemplar sanidad pública como a un santo. Se trataba de un modelo encumbrado aunque insostenible, nos dicen ahora, con un real decreto regresivo que nos devuelve a los años setenta y que puede acabar transformando la sanidad en un modelo de aseguramiento privado para los ricos y de beneficencia para los pobres.

La hipocondría nacional permanece en cuclillas, a punto de transformarse en un ataque de pánico. Que cada uno se financie su locura y su pluripatología, anuncia ahora el Estado. Desde propuestas sensatas, destinadas a repartir el esfuerzo con más justicia según los niveles de renta, como la de Mas-Colell, hasta medidas extremas ante las cuales los perjudicados no seremos el 25% de catalanes que pagamos una mutua sino aquellos que se quedarán fuera del sistema, extramuros, desde monjas a estudiantes que nunca han trabajado, inmigrantes irregulares, enfermos crónicos o pensionistas sin prótesis subvencionadas.

A menudo, cuando se juzgan nuestros problemas, nos limitamos a señalar con el dedo al tramposo: los inmigrantes que llenan nuestras urgencias, los irresponsables que piden recetas para toda la familia, los funcionarios que simulan una depresión… Pero, ¿de verdad esas prácticas constituyen la raíz del problema o sólo se trata de una generalización que nos impide plantear un debate maduro sobre el copago sanitario, además de que aclaren cuántos impuestos tenemos que asumir y qué partidas presupuestarias sustentarán? Un debate tan necesario como farragoso, pero ya nos lo advertían las abuelas: con la salud no se juega.

No podemos tolerar que se esté penalizando a los enfermos con copagos, quitando ambulancias, reduciendo prestaciones sanitarias, recortando becas y fondos de investigación, empeorando la calidad de la enseñanza, eliminando los servicios sociales y reduciendo salarios, mientras aceptamos como inevitable, como castigo divino, que las personas más adineradas hurten de los bolsillos de todos los españoles 70.000 millones de euros año tras año.

Es bien conocido que Déficit es igual a Ingresos menos Gastos. Pero siempre se habla de gastos, siempre se empuña la tijera, en lugar de encender los motores.

El Boletín de Eurostat de 23 de abril titula: “El Déficit de la zona Euro y la UE-27 al 4,1% y al 4,5% respectivamente”. Como el Déficit en España solo se redujo al 8,5% en 2011, los anónimos mercados, Alemania, el BCE, el Banco de España, la Comisión Europea y las agencias de calificación presionan a España para que “haga más esfuerzos”.  Y cuando el Gobierno de España, respondiendo a esas exigencias, aplica políticas de recortes sociales para disminuir el Déficit, todos ellos aplauden. El fantasma del Déficit Público es la coartada para los recortes. Lo que no se destaca casi nunca es que el Déficit Público español no se debe al exceso de Gasto Público respecto a Europa, sino a los bajos Ingresos Públicos, y es ahí donde deberíamos centrar nuestra prioridad.

Para el conjunto de la UE-27 los Ingresos Públicos ascendieron al 44,6% del PIB. En algunos países como Francia llegaron al 50,7%. En los países nórdicos algo más: Dinamarca 56,0%; Finlandia 53,2%; Suecia 51,4%. En España, en 2011, los Ingresos Públicos supusieron ¡solamente el 35,1% del PIB!. La diferencia de Ingresos Públicos entre España y Francia es de 15,6 puntos. Es un abismo. Si España tuviera un porcentaje de Ingresos Públicos similar al conjunto de la UE, tendría unos ¡95.000 millones de euros más! para reducir su Déficit. Si mantuviera el Gasto Público como en 2011, que fue de 43,6% del PIB, España no tendría déficit, tendría un superávit de 1 punto del PIB, unos 10.000 millones de euros.

Al mismo tiempo, el Boletín de Eurostat muestra cómo España no gasta más que las demás naciones europeas. Nuestro Gasto Público es de 43,6% del PIB, frente al 49,1% del conjunto de la UE-27. Es decir, 5,5 puntos menos. O lo que es lo mismo, 55.000 millones de euros menos de gasto en políticas públicas, sanidad, educación, inversiones, etc. Alemania gasta un 45,6%; Italia 49,9%; Reino Unido 49,0%; ¡Francia 55,9%!. Si nuestro Gasto Público fuera equivalente al de Francia destinaríamos a políticas públicas 120.000 millones de euros más. No menos gasto, sino más.

Por lo tanto, si queremos recortar el Déficit Fiscal, lo que debe implementar con urgencia el Gobierno es una nueva Política Económica y una nueva Política Fiscal para aumentar los Ingresos Públicos. Justo lo contrario de recortar el Gasto Público, reduciendo la cobertura sanitaria, desmontando la educación pública, eliminando la investigación, frenando la inversión pública y recortando las políticas activas de empleo.

El aumento de los Ingresos Públicos tiene que venir de dos componentes. Por una parte, la recuperación de la actividad económica. De ahí la necesidad de políticas que impulsen un nuevo modelo productivo, que necesitan inversión pública, activación del crédito hacia la economía real, estímulo a la innovación y políticas de fomento de empleo. Por otra parte, una profunda reforma fiscal, que revise todos los “agujeros” del sistema, especialmente en el impuesto de sociedades. Este impuesto ha pasado de recaudar 44.820 millones en 2007 a 16.601 en 2011: 28.600 millones menos. Esa reforma fiscal debe ir acompañada de políticas de concienciación ciudadana, desde la escuela y a todos los niveles, para que el evasor de impuestos sea rechazado socialmente como lo es un maltratador. Y también, debe acompañarse de un refuerzo importante del control, apoyando a los profesionales de la Agencia Tributaria con los medios precisos, para eliminar el fraude fiscal que hurta a la Hacienda Pública alrededor de 70.000 millones de euros.

Si no aumentamos los Ingresos Públicos y seguimos recortando el Gasto, vamos a seguir deprimiendo la economía española. A final de 2011, la Deuda Pública acumulada en nuestro país, un 68,5% del PIB, sigue siendo menor que la del conjunto de la UE27 que ascendía a 82,5%. Italia, por ejemplo, tiene una Deuda de 120,1% del PIB. Tenemos margen para impulsar políticas públicas mientras se aumentan los Ingresos.

Conviene recordar que el gravísimo problema de la Deuda en España no es la Deuda Pública, sino la Deuda Privada, tres veces mayor que la Deuda Pública. Para poder devolver esa Deuda tiene que haber actividad económica y empleo. Y por eso la política económica tiene que tener una prioridad: inversión productiva y creación de empleo y no reducción del Gasto Público. Lamentablemente, en el primer trimestre de 2012 la economía española ha registrado un decrecimiento de -0,4% del PIB. El empleo se ha reducido en un 4% en un año. Los salarios han bajado. Disminuye el consumo. Se reducen las ventas. Se reduce la producción. Es un círculo vicioso que requiere un cambio de estrategia.

Diversos foros económicos y expertos internacionales defienden este cambio de estrategia para España y para Europa. El candidato a la Presidencia de Francia, Hollande, y el SPD alemán defienden una política de crecimiento y estímulo frente a la política de recortes. De igual manera cada vez son más voces las que insisten en que la UE debería hacer mucho más, y mucho más rápido, para eliminar de su ámbito los paraísos fiscales y establecer un mecanismo de control sobre las transacciones financieras y la regulación de los productos financieros, dotándose de una vez de una agencia de calificación propia no vinculada a los especuladores. En definitiva una nueva Política Económica Europea.

Pero, además de esa reorientación, en España es muy urgente una nueva Política Fiscal que nivele los Ingresos Públicos con los países de nuestro entorno. Las Asociaciones Profesionales de Hacienda han propuesto estrategias en ese sentido, que convendría atender. El Gobierno, los sindicatos y las organizaciones sociales deberían impulsar una ofensiva radical para aumentar los Ingresos Públicos eliminando el fraude fiscal y las exenciones y desgravaciones que desvirtúan los impuestos.

Fernando Lamata Cotanda es un político español nacido en Madrid en 1954.

Experto en Salud Pública y Políticas de Salud. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia, y especialista en psiquiatría por la Universidad de Santander, se gradúa como doctor en la Universidad Autónoma de Madrid en 1998, con la Tesis: Análisis Comparado de Sistemas de Salud. Programa de Dirección General (PDG) del IESE (1984). Desde 1983 desempeña puestos de responsabilidad en la Sanidad Pública española y en los Servicios Sociales: Director del Insalud en Cantabria (1983-84) y en Madrid (1984-89), Director General de la Escuela Nacional de Sanidad (1989-92), vicepresidente ejecutivo de la Fundación Jiménez Díaz (1991), Director General de Planificación sanitaria de la Comunidad de Madrid (1992-95). Consultor internacional en políticas de salud (1996-99). Tras desempeñar el cargo de Director General de Planificación Sanitaria (1999) en el Gobierno de Castilla-La Mancha, fue nombrado consejero de Sanidad en 2000 hasta 2004, cuando pasó a ser Secretario General de Sanidad en el Ministerio de Sanidad, hasta que en 2005 fue nombrado Vicepresidente Primero de Castilla-La Mancha. Tras la remodelación del gobierno autonómico el 31 de agosto de 2008, fue nombrado de nuevo Consejero de Salud y Bienestar Social, cargo que desempeñó hasta el 27 de junio de 2011. Elegido Diputado Regional de las Cortes de Castilla-La Mancha en las elecciones de mayo de 2011, presentó su dimisión por motivos de salud el 16 de abril de 2012.

El problema de los recortes en sanidad y educación va más allá de unos pocos euros

Parafraseando al famoso slogan utilizado en 1992 en la campaña electoral de Bill Clinton contra George H. W. Bush (padre), hay que decir que lo esencial no es que los ciudadanos vayan a pagar “unos pocos euros” más por sus medicamentos –que si tiene importancia para muchos pensionistas que han visto ya reducidas sus percepciones mensuales por una mayor retención del IRPF y que con la crisis tienen, en muchos casos, que destinar parte de la misma a ayudar a otros miembros de sus familias que están en paro-, lo verdaderamente fundamental es que con los recortes y medidas que está adoptando el Gobierno del PP se están resquebrajando los principios del Estado de Bienestar en nuestro país, que con tanto retraso hemos ido construyendo de forma bastante limitada si nos comparamos con los países de nuestro entorno. Estamos renunciado a principios como el de una sanidad universal y gratuita y deteriorando una educación gratuita en los niveles no universitarios.

Hay que señalarlo alto y claro: más allá de los recortes, lo que se están enfrentando son dos modelos de sociedad. Por una parte, el modelo neoliberal, en el que los riesgos de contingencias como la enfermedad, el paro, la pobreza y la vejez tienden a ser cubiertos de forma creciente a través de un aseguramiento privado (empresas de seguros médicos, fondos privados de pensiones, etc.). Por otra, el modelo socialdemócrata, en el que se trata de mutualizar ese tipo de riesgos a través de un sistema de fiscalidad progresiva y de una Seguridad Social que garanticen un amplio catálogo de prestaciones sociales al conjunto de los ciudadanos, permitiéndoles –como reza un conocido eslogan danés- un tránsito sin sobresaltos “desde la cuna a la tumba”.

Por eso, el aumento en el copago farmacéutico aprobado por el Gobierno del PP –en la medida en la que el gasto en farmacia forma parte del gasto sanitario- es un camino que va en la dirección contraria al de una sanidad universal y gratuita. Estamos, en definitiva, ante una renuncia a ese principio fundamental establecido por la Ley General de Sanidad del año 1985, que aprobó el primer gobierno socialista presidido por Felipe González, todo hay que decirlo con fuertes presiones en contra -subterráneas unas y abiertas otras- que ejercieron ciertos sectores económicos y sanitarios. Y no hablo de oídas, tuve ocasión de escucharlo durante una comida en Casa Gervasio directamente de un actor principal de aquel proceso: mi inolvidable y admirado amigo Ernest Lluch, algunos meses antes de ser vilmente asesinado.

Si se entiende que la educación y la sanidad deben ser consideradas como servicios universales y gratuitos que debe prestar el Estado, el copago es una renuncia a ese principio y debería ser considerado tan anómalo y raro como si alguien pensase en poner una tasa a los ciudadanos para que financiasen los gastos de la defensa nacional. Si fuera sólo una cuestión de “unos pocos euros”, por mi parte propondría que en vez de aumentar el copago farmacéutico, que afecta a la prestación de un bien tan esencial para todos como es la sanidad, se dejase de pagar la mil millonaria subvención anual a la iglesia católica, que al fin al cabo es un servicio privado, que debería pasar a ser financiado por sus usuarios, los creyentes, y no por el conjunto de los contribuyentes que no lo utilizan. Y ojo con la trampa demagógica de que “no parece justo que gente que gane más de 100.000 € al año tenga una sanidad gratuita”. Ligar el pago de los servicios públicos a los niveles de renta es renunciar a un principio esencial de la socialdemocracia: la progresividad fiscal en los ingresos públicos, en la que se tiene en cuenta la capacidad de ingresos de los individuos para financiar prestaciones sociales iguales para todos los ciudadanos.

Sin embargo, hay que decir que los recortes y medidas adoptados en cascada por el Gobierno del PP llegan a los ciudadanos después de años de ausencia de verdaderas políticas económicas socialdemócratas en nuestro país –“llueve sobre mojado”-, pues a pesar de que se han sucedido varias legislaturas de gobiernos socialistas –con avances claros en el ámbito de la política social-, los cambios en el núcleo duro del poder económico (sectores financiero, eléctrico, telecomunicaciones y la gran distribución) han sido bastante limitados y tímidos, lo cual tuve ocasión de comentar en público con motivo de la visita que hizo a Asturias Alfredo Pérez Rubalcaba después de las últimas elecciones generales. Como muestra de esa falta de convicciones socialistas en materia de política económica baste comprobar cuales son los destinos de los dos ministros de economía de los gobiernos de Zapatero: Pedro Solbes –que tuvo la gran ocurrencia de incluir en el primer paquete de medidas anticrisis la supresión del impuesto sobre patrimonio- y Elena Salgado, incorporada a la multinacional Endesa, en donde coincidirá –después de su rocambolesco “exilio” chileno para eludir la ley de incompatibilidades- con José María Aznar.

El partido socialista en España –al igual que lo hizo primero Toni Blair en el Reino Unido y Gerhard Schröder en Alemania- ha ido dejando por el camino las esencias de la socialdemocracia: la defensa de la redistribución de la renta y la riqueza como mecanismo de avance económico y de cohesión social. Para que los ciudadanos perciban que no todos somos iguales, hay que dejarse de majaderías tales como que “bajar impuestos es de izquierdas”, o de pensar que se pueden aprobar leyes socialmente avanzadas con una presión fiscal tan alejada de los países que vienen ofreciendo un amplio abanico de prestaciones sociales: los milagros no deberían forman parte de una agenda socialdemócrata. Así, el importante avance que supuso la ley de la dependencia –salir del modelo de bienestar católico de cuidar a los hijos y los ancianos gratuitamente por parte de las familias y que sea el Estado el que lo financie en parte-, fue una buena ley, pero no tuvo una base adecuada de financiación para llevarla adelante, lo que ha servido ahora para que un gobierno que no cree en estos principios, aproveche la situación de crisis para cercenarla en su aplicación.

El gasto en protección social en la Unión Europea

Y para poder conocer donde estamos en el gasto en protección social, que según el gobierno no se puede financiar, veamos los últimos datos de Eurostat al respecto, publicados el pasado 12 de marzo de 2012. En el año 2009 el gasto en protección social (excluida la educación), medido a través de los criterios del Sistema Europeo de Estadísticas Integradas de Protección Social (SEEPROS), representó en la Unión Europea un 29,5 por ciento del Producto Interior Bruto (PIB). Dentro de la Unión Europea los países que destacan por su elevado gasto social relativo, que por cierto no se encuentran entre los menos competitivos, son Dinamarca (33,4 por ciento), Francia (33,1 por ciento) y Suecia (32,1 por ciento), mientras que los que menos destinan a gasto social son Letonia (16,9 por ciento), Rumania (17,1 por ciento) y Bulgaria (17,2 por ciento). España con un 25 por ciento se sitúa en el puesto catorce del ranking, colocándose por detrás de nosotros Luxemburgo (23,1 por ciento), y después sólo están Chipre, Malta y los países del Este. Es decir, España está a 5 puntos porcentuales de la media comunitaria en materia de gasto en protección social.

Sin embargo, esta mirada del gasto social hay que complementarla con nuestra posición relativa en relación con los ingresos públicos. En 2010, según Eurostat, España tenía una presión fiscal (medida como porcentaje de los ingresos públicos sobre el PIB) del 36,3 por ciento, casi 8 puntos porcentuales por debajo de la media de la Unión Europea (44 por ciento); 19 puntos más reducida que Dinamarca; 13 puntos inferior a Francia, e incluso 4 puntos por debajo del Reino Unido.

En fin, una cosa es que se tengan los votos necesarios en el Parlamento para aprobar estos recortes, y otra muy distinta es que se nos tome por estúpidos, por ejemplo, al decirnos que más alumnos por aula es una medida que no afecta a la calidad de la enseñanza y que es necesaria para aumentar la sociabilidad de los alumnos. Por cierto, ¿alguien ha pensado que con estos criterios habrá que cerrar casi todas escuelas rurales de Asturias?

La senda emprendida por este gobierno, que parece encaminarse a un modelo de desprotección social y laboral, parece retrotraernos a tres siglos más atrás, precisamente a 1712, cuando la feminista británica Mary Wollstonecraft decía: “es justicia y no caridad lo que necesita el mundo”. Hasta el próximo recorte, que gocen ustedes de buena salud, que si siempre fue importante, ahora ya lo saben, su coste pasa a depender de los mercados.

Jesús Arango Fernández, profesor de Economía Aplicada en la Universidad de Oviedo, nació en Los Cabos (pueblo que dista 5 km de la villa de Pravia, capital del concejo o municipio del mismo nombre ) el 2 de octubre de 1947.

Miembro del Consejo Económico y Social de Asturias, Jesús Arango, que conocía bien la situación económica de Asturias, trabajó entre 1971 y 1980 en la Sociedad Asturiana de Estudios Económicos e Industriales (SADEI).

Su etapa en la política regional, nacional y europa se inicia como consejero de Agricultura, cargo que desempeñó desde mayo de 1982 hasta julio de 1987, primero con Rafael Fernández (primer presidente autonómico) y a continuación con Pedro de Silva, al tiempo que era diputado de la Junta General del Principado de Asturias por la circunscripción occidental entre 1983 y 1987. Su salto a la política nacional tuvo lugar en agosto de 1987. Fue entonces cuando el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación le nombró secretario general de Estructuras Agrarias, desempeñando seguidamente la presidencia del Instituto para la Reforma y el Desarrollo Agrario (IRYDA) y, a continuación, la de la Comisión de Agricultura de Montaña. Su siguiente destino fue el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, como secretario general de Empleo y Relaciones Laborales (abril de 1991-julio de 1993). Durante este periodo fue parte integrante del Comité Permanente de Empleo de la Unión Europea.

Tras su paso por la política, en 1993 retornó a la docencia en la Universidad de Oviedo (se prejubilaría en octubre de 2009) y acabó por fijar su residencia en Los Cabos.

No existe plena conciencia en muchos círculos progresistas de que el llamado “problema de la deuda pública” es un fenómeno creado artificialmente para justificar el desmantelamiento del Estado del Bienestar. Un caso claro, entre otros muchos, es el debate existente en EEUU sobre tal deuda. En un intento de reducir el Estado del Bienestar, las fuerzas conservadoras y neoliberales (las derechas) están promoviendo la percepción de que la deuda pública del Estado federal es insostenible, requiriéndose recortes muy sustanciales del gasto público, y muy en particular del gasto público social, incluyendo el de la Seguridad Social y el de los servicios públicos del Estado del Bienestar (con especial énfasis en los programas federales de asistencia sanitaria a los ancianos, ‘Medicare’, y a las personas en situación de extrema pobreza, ‘Medicaid’, programa, éste último, que se cofinancia con los Estados para cubrir a las personas llamadas “médicamente indigentes”, término que se utiliza para definir a aquellas personas que no pueden pagar sus facturas médicas. En la promoción de tal postura, los medios de difusión de la derecha (como el ‘The Wall Street Journal’) publican artículos e informes que son citados también por los corresponsales españoles en EEUU sin ninguna crítica, contribuyendo a la difusión de tal percepción. Entre ellos destaca Antonio Caño, el corresponsal de ‘El País’ en Washington.

El problema con tales reportajes es su nula credibilidad científica. Veamos los datos. La deuda pública federal creció en los últimos diez años (del 2000 al 2010) 9,2 billones de dólares. Este crecimiento ha sido causado por los siguientes gastos: 1) el 34,2% de este crecimiento (3,15 billones) nace del recorte de impuestos aprobado por el presidente Bush, que ha beneficiado primordialmente a las grandes fortunas; 2) el 22,9% (2,1 billones) del crecimiento del gasto militar, consecuencia de las guerras de Irak y Afganistán; y 3) el 9,8% (0,9 billones) de la ayuda directa (subsidios públicos) a la banca (y que no incluye los préstamos a Wall Street, 9 billones que no se contabilizan al presupuesto del Estado, pues se consideran –erróneamente- como préstamos). En total, la gran mayoría del crecimiento de la deuda pública (el 67%) se debe a medidas de apoyo al complejo militar industrial, a la banca y a las rentas superiores. Sin embargo, ninguna de las medidas encaminadas a reducir la deuda pública está orientada a cambiar estas políticas. En su lugar, se intenta reducir el gasto público social, concretamente la Seguridad Social y los servicios sanitarios, y ello a pesar de que la Seguridad Social (las pensiones principalmente) no ha contribuido en absoluto al crecimiento de la deuda pública. Todo lo contrario, la Seguridad Social (que no se contabiliza en el presupuesto federal) ha estado en superávit en los últimos veinticinco años (alcanzando los 2,4 trillones de dólares), calculándose que producirá un trillón de dólares más en el superávit de los próximos diez años (en este artículo se utiliza “trillones” y “billones” según la terminología estadounidense). En realidad, las estimaciones más creíbles, por su rigor, son las producidas por los propios expertos de la Seguridad Social que señalan que la Seguridad Social estadounidense no tiene ningún problema de solvencia durante los próximos 50 años. La Seguridad Social no ha contribuido en absoluto al crecimiento de la deuda pública, al contrario. Sus intereses han estado financiando la deuda pública. El argumento de que hay que reducir las pensiones a fin de salvar la deuda pública, que hace ‘The Wall Street Journal’, y que reproduce Antonio Caño en ‘El País’, es insostenible y muestra una ignorancia o malicia que pertenece a la esfera de creencias dogmáticas neoliberales impermeables a la luz de los datos.

En cuanto a los servicios públicos sanitarios, ellos han contribuido en un porcentaje muy menor (1,9%) al crecimiento de la deuda pública. En realidad, el capítulo más importante que ha contribuido al crecimiento de tal déficit ha sido el capítulo ‘D’ de ‘Medicare’, es decir, el gasto farmacéutico, consecuencia de la medida adoptada por el presidente Bush jr., que prohibió (sí, sí, prohibió) al Gobierno federal marcar el precio de los productos farmacéuticos comprados por tal gobierno, permitiendo que fuera la propia industria farmacéutica la que definiera tales precios. El capítulo de farmacia, que se contabiliza aparte, fue el que representó un porcentaje mayor, 4,8% (450 millones), resultado del gran poder de la industria farmacéutica, que recogió amplios beneficios, conllevando este incremento.

Un 2,7% (255 millones) del aumento se debió a la bajada de impestos, resultado del crecimiento del desempleo. Un 2,9% (270 millones) fue resultado del crecimiento del pago de los intereses de la deuda.

El estímulo económico, iniciado por el presidente Bush y expandido notablemente por el presidente Obama, representó el 20,6% del crecimiento de la deuda pública (1.896 millones). Este estímulo consistió en rebajas de impuestos (durante el mandado del presidente Bush), a los cuales el presidente Obama añadió inversiones públicas en creación de empleo, medida más estimulante del crecimiento económico que la reducción de impuestos, y que frenó la Recesión que iba en camino de convertirse en Depresión.

El segundo error que hace la derecha estadounidense y que reproduce la derecha española, es considerar el tamaño de la deuda pública (como porcentaje del PIB) como el indicador de su gravedad, es decir, de su impacto negativo en la economía. Este error es fácilmente demostrable, cuando se observa que los intereses de la deuda pública en EEUU son los más bajos de los existentes hoy en el mundo desarrollado. Si los bonos públicos se percibieran como arriesgados e inseguros, como ocurre en España (que tiene una deuda pública mucho más baja que el promedio de la UE-15 y de EEUU), sus intereses serían elevadísimos. Y en cambio son bajísimos y, a pesar de ello, los mercados financieros los valoran muy positivamente (ignorando las valoraciones negativas que hacen de ella las agencias de rating). ¿Cuál es, pues, el problema con la deuda pública en EEUU? En realidad, ninguno. Lo que ocurre es que la derecha (tanto en EEUU como en España) está utilizando todo tipo de argumentos, errores y falsedades para cargarse al Estado del Bienestar.

Una situación semejante ocurre en España. La deuda pública española es más baja que la del promedio de la UE-15, el grupo de países de la UE de semejante desarrollo económico al español, e incluso más bajo que la deuda pública alemana. Los elevadísimos intereses del Estado español (que incluye tanto el Estado central como el autonómico y municipal) no tienen nada que ver, repito, nada que ver, con el tamaño de la deuda pública. Ni tampoco mucho que ver con la manoseada “confianza de los mercados”. Tiene que ver primordialmente con decisiones políticas, entre las cuales una de las más importantes es la negativa del Banco Central Europeo (que no es un banco central, sino un ‘lobby’ de la banca, y muy en especial de la banca alemana) a comprar deuda pública española, exigiendo al Estado español que desmantele su Estado del Bienestar como condición de que el Banco Central compre tal deuda pública. Es un chantaje vergonzoso que se utiliza por la derecha española (y europea) para conseguir lo que siempre han deseado. El llamado “problema de la deuda pública” es un problema artificial, es decir, creado por voluntad política (de sensibilidad neoliberal) a fin de desmantelar las conquistas sociales de las clases populares. Así de claro.

Vicenç Navarro. Catedrático de Políticas Públicas. Universidad Pompeu Fabra, y Profesor de Public Policy en The Johns Hopkins University.

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EDITORIAL

El Gobierno utiliza el real-decreto de recortes para cambiar el modelo de sistema sanitario

En nombre de la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, el Gobierno de Mariano Rajoy le ha arrebatado su propia naturaleza. La asistencia sanitaria pública era un derecho universal desde 1986 de “todos los españoles y los ciudadanos extranjeros” que tuvieran establecida “su residencia en el territorio español”. Ahora, con el real-decreto aprobado por el Gobierno, es un derecho solo para “aquellas personas que ostenten la condición de asegurado”, una condición que impone el texto normativo publicado el martes en el Boletín Oficial del Estado y que deja en entredicho los desmentidos oficiales de ayer de la propia ministra de Sanidad Ana Mato, empeñada en negar la evidencia.

La Ley General de 1986, que ayer cumplió justamente 26 años, fue una importante conquista social. Su aplicación ha llevado años y aun hoy hay flecos pendientes para cumplir con una norma clave del desarrollo del sistema sanitario español y que establecía que la salud debía estar “orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”. El real-decreto ley de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud deroga el espíritu de aquella ley dejando sin cobertura a algunos colectivos —inmigrantes en situación irregular— y, como mínimo, complica el acceso al sistema a otros —mayores de 26 años no cotizantes y divorciados sin ingresos—.

Resulta difícilmente explicable que el Gobierno haya utilizado un real-decreto presentado como una batería de medidas de ahorro para acometer un cambio de tal profundidad. Un cambio que, según proyecta el Ejecutivo, ni siquiera se someterá al amplio debate parlamentario que le correspondería. A falta de un desarrollo reglamentario posterior, lo cierto es que el texto legal parece abrir la puerta a un modelo distinto, lleno de inquietantes interrogantes. Sanidad debería explicar qué pasará el 1 de septiembre con los inmigrantes irregulares sometidos a un tratamiento grave o qué requisitos se pedirá al joven que, al cumplir los 26 años sin haber cotizado, tenga que renovar su tarjeta sanitaria. Tras la afirmación de Mato de que “nadie quedará sin cobertura” hay ahora una base legal más endeble. No cotizar a la Seguridad Social sin ser parado, pensionista, ganar por debajo del salario mínimo o disfrutar de una prestación periódica deja fuera del sistema al ciudadano. Y si todo siguiera como hasta ahora como dice Mato, mejor se hubieran ahorrado en el nuevo texto tanto condicionante.

Aun más inexplicable resulta tal cambio si se tienen en cuenta los escasos ahorros que conlleva; muy por debajo de lo estimado por la propia ministra, que los cifró en 500 millones mientras cálculos profesionales los sitúan en menos de la mitad. Lo mismo sucede con el medicamentazo —165 millones de recorte según el ministerio—, parte sustancial del decreto y que va a suponer un esfuerzo especial para los pensionistas y enfermos crónicos. Se eleva el copago en los términos en que se anunció la semana pasada, pero en el real-decreto se les penaliza más de lo esperado al establecer un sistema de reembolso que va a obligar a adelantar el dinero al sistema sanitario incluso durante seis meses: un auténtico abuso con los más necesitados de medicinas y usuarios de traslados no urgentes y otras prestaciones.

El real-decreto, por último, apuesta su mayor capacidad ahorradora a una nueva vuelta de tuerca para los laboratorios farmacéuticos y aprovecha para exigir a las comunidades autónomas el equilibrio presupuestario antes de ofrecer prestaciones sanitarias no recogidas en las carteras comunes establecidas. En tales preceptos se amplía el poder del Estado para controlar a las comunidades autónomas con un tufillo de recentralización que puede ser más ideológico que pragmático.

TRIBUNA

Las medidas aprobadas por el Gobierno del PP suponen un cambio de modelo del sistema sanitario, que deja de ser universal y permitirá que las capas medias sean arrojadas a los brazos de las aseguradoras privadas.

Nuestro sistema sanitario público es reconocido por los profesionales y los ciudadanos como un sistema universal de calidad y de bajo coste.

Sin embargo, el Gobierno sacrifica la sanidad y la educación en aras de los mercados. El gobierno ha anunciado un recorte brutal en educación y sanidad de 10.000 millones de euros para aplacar la desconfianza de los mercados ante el proyecto de Presupuestos para 2012. Hemos pasado del recorte al hachazo y de éste a la tala.

Esta tala afectaría a más del 10% del presupuesto sanitario que está en su mayoría en manos de las Comunidades Autónomas, mediante medidas drásticas de recorte de prestaciones, repagos de fármacos (a ricos), privatizaciones y desgravaciones fiscales que cambiarían de hecho el modelo universal financiado por impuestos de nuestro estado de bienestar o medioestar. Se trataría pues de aprovechar la crisis para demoler el modelo universal, con un nuevo hachazo que se suma al ya sufrido en el año 2011.

Es necesario destacar que nuestro débil estado social, que es perfectamente sostenible para nuestro nivel de renta, es fruto de un escaso compromiso financiero del Estado con las políticas sociales, derivado, entre otras razones, de un sistema fiscal escasamente progresivo y lleno de agujeros que facilita el fraude y la evasión generalizados de las rentas altas y una escasa contribución impositiva de las plusvalías, sociedades y patrimonio, en contraposición al IRPF o al IVA que pagan los asalariados.

Este bajo nivel de inversión social explica que, a pesar de la sanidad universal, la educación, las pensiones y la atención a la dependencia, estemos muy lejos de la Unión Europea. Sin embargo, todo ello se corresponde con una derecha que no hizo su transición por el Estado de bienestar y una izquierda gobernante que ha mantenido el Estado social en una situación de debilidad limitándolo a un mediocre Estado del medioestar. A ello han contribuido los que calificaron las rebajas fiscales como medidas de izquierdas y aceptaron propuestas como los modelos privados de gestión o la colaboración público-privada en la gestión sanitaria y los que han mirador para otro lado en tiempos de bonanza ante el reto de la dirección y coordinación del Sistema Nacional de Salud.

Hasta hoy, los buenos resultados del sistema sanitario, la opinión favorable de los ciudadanos (en la derecha y en la izquierda), la satisfacción de los lobbys presentes en el sector (farmacéuticos, de tecnologías sanitarias y de la industria sanitaria privada) han mantenido una situación de calma chicha fruto de un equilibrio de fuerzas e intereses económicos, sociales y políticos. Hemos vivido de la inercia, los beneficios excesivos para la industria farmacéutica y una gestión política entre el populismo y los “experimentos” con cava.

Sin embargo, a lo largo de los años de gestión autonómica y pasividad de la Administración Central en materia sanitaria, se ha ido modificando el Sistema Nacional de Salud en aspectos esenciales que hoy parecen ser las líneas de fuerza de la ofensiva del PP y los mercados en contra del mismo.

Las debilidades de nuestro Sistema Nacional de Salud han estado en los modelos de repago y privatización indirectos, de una parte, y de otra en una creciente medicalización y medicamentalización de la sanidad. Esta última directamente financiada y dirigida cada vez en mayor grado por las compañías multinacionales de la farmacia y la tecnología, cuyo control férreo impone unos modelos de negocio y trabajo negativos para el sistema. Así cualquier novedad medicamentosa o tecnológica se incorpora, a unos precios elevados, sin más, a las prestaciones públicas, aunque no haya la más mínima evidencia de las ventajas que aporta sobre lo existente, obviamente mucho más barato.

Son precisamente estas debilidades las que hoy se utilizan como palanca para demostrar una supuesta inviabilidad del Sistema Nacional de Salud: una deuda farmacéutica a proveedores que, sin ser excesiva, ha sido provocada por los mismos que se han beneficiado del sistema y hoy reclaman su reforma.

Otras debilidades han sido la ausencia de un verdadero modelo de gestión, la renuncia a la dirección política en materia sanitaria y la inexistencia de proyecto político, todo ello por parte de los sucesivos gobiernos, que se han escudado en que la “sanidad” era una competencia de las Comunidades Autónomas.

Ahora la fruta parece madura. Ha llegado el momento de pasar factura al Estado del medioestar y en particular a un modelo sanitario apetitoso para los mercados, con la ayuda de un gobierno nacional reducido a un comisariado de los mercados y la Unión Europea

El PP, bajo la bandera de la igualdad de prestaciones y acceso, entendida esta como uniformidad, cumplirá con el doble objetivo de recortar prestaciones, imponer o coordinar repagos y colaboraciones con el sector privado, debilitará el modelo de gestión autonómica al tiempo que lo responsabilizará de las inequidades e ineficiencia, cuando, en realidad, estas son y siguen siendo sociales unas y condicionadas por los lobbys las otras.

El PP tiene como principal objetivo romper la universalización, es decir sacar a las clases medias del Sistema Nacional de Salud, en tres frentes: reduciendo salarios de personal y prestaciones considerándolas lujosas y “pecaminosas” a veces para que se compren en el mercado (fertilización, aborto,…), con el objetivo de establecer unas prestaciones básicas y otras de pago. Introduciendo repagos o tasas para favorecer la “competencia” y la “mercantilización” y por tanto el flujo hacia el sector privado de aquellos que sufrirían doble imposición. Caminando todo ello, con desgravaciones fiscales y la generalización de mercados internos para el sector privado, hacia la precariedad y dualización del Sistema Nacional de Salud.

Todo ello, con la paradoja de que no sólo no supondrán ahorro alguno sino que aumentará el gasto sanitario como ocurre en los EEUU, que triplica el español.

La expulsión de las clases medias es el primer paso para transformar un sistema universal en otro meramente asistencial.

Por eso, hoy más que ayer, es necesario defender el modelo de Sistema Nacional de Salud público y universal, porque responde a necesidades y derechos ciudadanos a la salud y porque es el más eficiente, reforzando su coordinación, dirección participativa y descentralización frente a la imposición de los lobbys empresariales disfrazados de nostalgia centralizadora y eficiencia privatizadora. Para mañana y pasado mañana se trata de reorientar y reforzar el Sistema Nacional de Salud con la prioridad de los enfermos crónicos, la atención primaria de salud y la salud pública. Pero para todo esto tiene que seguir existiendo el Sistema Nacional de Salud que hoy pone en peligro la tala del Gobierno y los mercados.

Gaspar Llamazares Trigo es diputado de IU por Asturias.

La paciencia del Rey Prudente

Ante la cada vez más comprometida situación en Flandes, urgía Pío V a Felipe II para que no demorara más un viaje a aquellos dominios suyos, pues consideraba que su presencia allí contribuiría decisivamente a la pacificación de la provincia rebelde. En carta a su embajador, don Luis de Requesens, el Rey Prudente le daba instrucciones para que justificase ante el Santo Padre su tardanza en comparecer personalmente en territorio flamenco: “… su gran prudencia –le decía- debe considerar que estos asuntos tan graves se han de llevar cautelosamente, sin dar ningún paso precipitado, madurando las resoluciones y previniendo los obstáculos que se pueden encontrar en el camino para apartarlos, pues lo que se hace bien nunca se hace demasiado tarde” (el subrayado no es del escribano real, sino de un servidor de ustedes). Lo cierto es que el podrido asunto de los Países Bajos seguiría, eso, pudriéndose, desde la fecha y año de la referida carta (1567) hasta 1648, en que se saldó con la independencia de las Provincias Unidas. Todos sabemos lo que durante ochenta años costó poner no una, sino miles de picas en Flandes. Y es que las cosas, además de hacerlas bien, hay que hacerlas oportunamente.

La parsimonia del Presidente y de su gente

El Gobierno del prudentísimo y oblicuo señor Rajoy ha decidido dar lo que parece ser un primer paso en la reforma del Sistema Nacional de Salud (SNS). ¿O no? cabría inquirir al presidente facilitándole su consabida respuesta desconcertante y elusiva. ¿Para cuándo una auténtica reforma de calado en la Sanidad? Pero vayamos por partes.

Desde luego, no seré yo, que llevo una buena temporada predicando lo del copago sanitario y otros copagos –tengo cualificados testigos de ello, y algún artículo incluso en este mismo digital-, quien se oponga al mismo. Lo que ocurre es que uno queda perplejo, primero, ante la ignorancia de los medios en lo relativo a esta cuestión, y, segundo, por la indecisión de la autoridad competente para aplicarlo en su forma más propia, generalizada y eficaz. He aquí, como muestra de lo primero, algunos titulares incluidos en la prensa de estos días: “Fin de las medicinas gratis” (El Economista); “Sanidad salva del nuevo copago a los parados y a los jubilados con menos recursos” (ABC); “El Gobierno generaliza el copago en fármacos” (Cinco Días); y otros semejantes. Aquí nadie parecía saber que el copago ya existe en relación con las prestaciones farmacéuticas; que en el Régimen General de la Seguridad Social se paga el 40% de los específicos prescritos durante toda la vida activa, y nada a partir de la jubilación; mientras los funcionarios pagan el 30% en la situación de activos, pero siguen pagando el mismo porcentaje aún después de su jubilación (no es del todo cierto, pues, lo que un periódico madrileño titulaba así: “Por primera vez, los jubilados pagarán un porcentaje de sus medicinas”); y, en fin, que los fármacos para el tratamiento de enfermedades crónicas suponen, para unos y otros, el pago del 10% de su importe con el tope de 2´45 euros por envase. La novedad de graduar el copago en función de la renta personal es plausible y éramos numerosos los que hace tiempo veníamos propugnándola.

En cuanto a la ampliación del copago farmacéutico a todos los jubilados, convendría distinguir entre quienes únicamente perciben la pensión como ingreso, e incluso la comparten con su cónyuge no pensionado (otro día podremos ocuparnos del benemérito colectivo de las viudas que ven reducida su única renta a la mitad de la pensión que devengaron sus llorados consortes), y quienes perciben rentas adicionales a partir de un determinado nivel fijado con criterio realista. Porque, en efecto, los pensionistas, que no están exentos del IRPF por sus haberes pasivos, están por lo común sujetos también al IBI, a la llamada tasa de basuras y a otras gabelas locales, además de tener que afrontar los gastos de comunidad de su vivienda (o, alternativamente, el arrendamiento de la misma) y toda clase de pagos corrientes e inevitables (agua, luz, gas, teléfono,…). Y no se diga que tales conceptos constituyen manifestaciones suntuarias en una sociedad civilizada. Por eso hay que ser muy prudentes a la hora de introducir o extender los copagos, sanitarios o no, a determinados segmentos de la población.

De todos modos, el nuevo planteamiento cuantitativo en esta materia parece razonable. Habida cuenta de que en la UE el porcentaje de gasto público farmacéutico recuperado por vía de copago es, como media, del 12%; de que el máximo en el ranking lo ofrece Estonia, con un 54´2%, y el mínimo Holanda, con un exiguo 0´8%; el 6´3%  que actualmente muestra España parece que permitía intensificar esta partida de ingresos. Hay que tener en cuenta, además, que a pesar de nuestra fama nacional como consumidores compulsivos de sanidad (fundada por lo que se refiere a la asistencia médica, pues acudimos a consulta el 40% más de veces que la media UE, y el 30% si se trata de urgencias), el copago por habitante en fármacos es en España de 18´5 euros, frente a los 38´7% UE, los 76´6 de Eslovaquia (el máximo del conjunto UE) y los 14´6 de Italia (el mínimo). Son datos de  Farmaindustria y Eurostat.

Del copago sanitario, nada de nada

No se ha querido, sin embargo, implantar el copago como instrumento moderador de la demanda de servicios sanitarios, esto es, no como medio de financiación parcial de su coste, sino como “ticket” disuasor del uso inmoderado de los mismos. Se trata de algo que no gusta a los políticos de uno u otro signo ni a la gente en general, pero que está muy extendido. En la misma UE, sólo España, Dinamarca y el Reino Unido no han llevado el copago más allá de las prestaciones farmacéuticas. Si consideramos los diecisiete países más importantes de la Unión, 9 lo tienen establecido en la atención primaria, 11 en la especialista, 12 en la hospitalaria, y 12 en urgencias. Esta modalidad de copago, que podemos denominar no financiera (pues suele exigirse por importes muy discretos), admite también su graduación en función de la capacidad económica del paciente y del carácter más o menos necesario de los diversos servicios, así como los mismos supuestos de exención que el farmacéutico. Según un reciente estudio de IESE, la experiencia disponible parece confirmar que el copago en urgencias no influye en los casos realmente críticos, y, aún en éstos, habría que añadir, siempre cabe la posibilidad de reintegro cuando se compruebe que acudir a tales servicios estaba justificado. Configurado adecuadamente, no cabe duda de que el copago sanitario constituye un útil instrumento para mejorar la eficiencia del sistema sanitario y, en alguna medida, para descongestionar sus servicios.

Una versión pintoresca y más discutible de “copago” (en realidad, más bien pago) no farmacéutico, es el cobro a los acompañantes de los enfermos por el uso de determinado mobiliario en las habitaciones de los hospitales. En efecto, se nos informa de que en algunos centros hospitalarios de Cataluña han comenzado a instalarse butacas de pago (5 euros/día) y camas (50-70 euros/noche) con ese fin. No sé, pero esto me recuerda lo de aquellas sillas metálicas que, allá por los años 50 del pasado siglo, el Ayuntamiento de Madrid tenía dispuestas en el Paseo del Pintor Rosales para uso y disfrute de paseantes -civiles y militares, normalmente sin graduación-, al módico precio de 25 céntimos de peseta. ¡Oh tempora, oh mores! Pero esto excede ya de lo propiamente sanitario para situarse en los aledaños de la hostelería con clientela cautiva.

Aparte del tan traído y llevado asunto del copago, hay en las recientes medidas del Gobierno relativas a la reforma del SNS, novedades y omisiones que merecen algún comentario. ¡Vamos! que es lástima que Don Felipe El Prudente no se decidiera a coger el petate para desplazarse a Flandes, de una vez por todas. De esto, sin embargo, como en aquellas novelas por entregas que todavía pueden encontrarse en la Cuesta de Moyano, daremos razón en el próximo capitulo.

Leopoldo Gonzalo y González. Catedrático de Hacienda Pública y Sistema Fiscal; miembro ordinario del Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales Francisco de Vitoria; académico de número de la European Academy of Sciences and Arts-España; académico correspondiente de la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación; y miembro de la Junta directiva del foro de la Sociedad Civil. Nacido en Madrid, en 1942, se doctoró por la Universidad Complutense con Premio Extraordinario. Es también profesor ordinario de Derecho Financiero y Tributario (excedente) en la Universidad Pontificia Comillas (ICADE), habiendo desempeñado su función docente, con anterioridad, en las Universidades Complutense de Madrid, y de Málaga. Autor de varios libros y numerosos artículos sobre su especialidad, ha impartido cursos y pronunciado conferencias en diversas instituciones españolas y extranjeras, públicas y privadas. Durante diez años fu investigador del Instituto de Estudios Fiscales (Ministerio de Economía y Hacienda), siendo sucesivamente directores de dicho organismo los profesores Enrique Fuentes Quintana y César Albiñana García-Quintana, de los que es discípulo. En 1982 obtuvo el “Premio Instituto de Estudios Fiscales”. Ha sido asesor de la Dirección General del Tesoro y Política Financiera, del citado Ministerio, así como del Ministerio de Educación y Ciencia, desempeñando diversos cargos académicos en las Universidades donde ha prestado sus servicios. Ha sido también director de la Revista de Economía Aplicada e Historia Económica.

AHORA MISMO

El copago lleva mucho más tiempo del que parece siendo objeto de debate. Es verdad que en los últimos dos años ha estado en boca de la clase política con mucha más frecuencia de lo habitual y de manera interesada para negar sus ventajas. Sin embargo, la realidad actual ha ido alcanzando cifras alarmantes (16.000 millones de euros de déficit) que han ido cambiando el discurso de nuestros políticos sobre este asunto, especialmente el de los que ahora están gobernando. El Real Decreto Ley que ayer aprobó el Consejo de Ministros incluye, entre otras medidas, el copago, que no es sanitario y que sería a todas luces contraproducente, sino el copago farmacéutico. Este último supondrá un esfuerzo más -de una cadena que parece no tener fin- que vuelve a pedirse a los ciudadanos. Al menos cabe valorar positivamente el hecho de que su implantación se lleve a cabo teniendo en cuenta el nivel de renta por encima de otros criterios (por ejemplo, si es trabajador activo o pensionista) y eso es esencial para que el impacto de esta medida no tire por tierra la equidad y no acabe golpeando precisamente al segmento más vulnerable de la población. Si hay que compartir gasto, que al menos se haga de forma equitativa.

Los médicos de familia llevamos tiempo expresando nuestra preocupación por la sostenibilidad del sistema nacional de salud y, sobre todo, buscando soluciones. No nos hemos cansado de decir que es preciso un pacto social que busque la equidad y la calidad de la atención sanitaria y llevamos mucho tiempo alertando, sin éxito, sobre la necesidad de reorientar la atención primaria como eje y soporte fundamental del sistema, tal y como, por otra parte, viene defendiendo la propia Organización Mundial de la Salud (OMS). De hecho, su informe anual de 2008 ya rezaba así: Atención Primaria, más necesaria que nunca.

Concretamente, la sociedad científica que presido y que representa a cerca de 20.000 profesionales de Atención Primaria (AP) elaboró el año pasado el documento Copago. Conclusiones desde la evidencia científica (disponible en nuestra página www.semfyc.es). Desde entonces hemos propuesto alternativas de financiación y racionalización del gasto, como incentivar adecuadamente a los profesionales directamente por resultados en la mejora de la gestión y de las agendas de trabajo, la utilización de fármacos, el uso racional de las pruebas complementarias y la coordinación con otros niveles asistenciales; establecer impuestos indirectos que recaen sobre productos como el tabaco, que se relacionan directamente con la pérdida de salud; modificar las políticas de cobertura de nuevos fármacos y modificar la cartera de medicamentos o los precios de los productos que ella se incluyen, en función de criterios objetivos de efectividad y eficiencia; o establecer un catálogo de prestaciones y cartera de servicios sanitarios públicos que permita eliminar aquellos inefectivos o con un coste-efectividad inaceptable.

Nuestra oposición al copago sanitario surge de un análisis claramente enfocado a determinar los posibles pros y contras del copago pero huyendo de la discusión puramente ideológica y buscando, por el contrario, una deliberación basada en argumentos científicos y asistenciales que faciliten elementos de juicio consistentes.

No obstante, desde hace más de una década, cuando hicimos el primer documento sobre esta medida, siempre nos hemos mostrado escépticos sobre la existencia de pruebas realmente concluyentes de los beneficios asociados a la aplicación del copago sanitario. Y, sin embargo, sí hemos encontrado datos sobre sus posibles efectos perjudiciales en la equidad y la salud de la población, sobre todo a la más vulnerable socialmente. Las experiencias llevadas a cabo en otros países de nuestro entorno y la literatura científica nos han demostrado en ambos casos que reforzar el papel del médico de familia, así como el control presupuestario de la AP y de la consulta externa de especialidades hospitalarias en manos de los médicos de familia, pueden aportar mucho a la mejora de la gestión de la atención sanitaria.

Josep Basora. Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. (sem FYC).

La sanidad pública española pasa por ser una de las más eficientes de globo. Su coste en términos de PIB está por debajo de la media europea y la calidad de su servicio no cabe tildarlo precisamente de desastroso. El problema de este feliz modelo patrio, más allá de que en realidad sea bastante mejorable, es que no resulta sostenible: en apenas una década, el gasto total del sistema sanitario estatal se ha multiplicado prácticamente por dos y todo indica que, como resultado del envejecimiento de la población y de la demanda de nuevas y más caras tecnologías sanitarias, esa tendencia continuará imparable su curso: en 2020 bien podríamos encontrarnos con un gasto sanitario de 120.000 o 130.000 millones que resultaría del todo infinanciable (los 70.000 millones de gasto actual ya sufren un déficit sanitario de alrededor de 15.000 millones).

Es evidente, pues, que más allá de que estemos al borde de la suspensión de pagos y de que la reforma sanitaria pueda contribuir a minorar tal riesgo, el modelo sanitario español necesitaba de una profunda cirugía para proceder controlar y mejorar la eficiencia del gasto. Pero, ¿reforma en qué dirección? Lo que ha aprobado y deja entrever el Gobierno del PP hasta la fecha pasa, por un lado, por implantar el sistema de copagos (de momento ampliando el que había en el gasto farmacéutico) para corresponsabilizar a los consumidores y, por otro, por recortar las prestaciones cubiertas por el sistema. Es decir, salvo retoques muy cosméticos por el lado de la oferta, la apuesta del PP visualizada hasta la fecha parece pasar consistir en controlar el gasto sanitario restringiendo su demanda.

El escollo de la restricción generalizada de la demanda, especialmente copago mediante, es de sobras conocido: la disuasión a la atención primaria impide la aplicación de medidas preventivas de ulteriores dolencias que, a largo plazo, no sólo puede empeorar la salud de la ciudadanía sino, en relación a lo que nos ocupa, incrementar el gasto sanitario. El objetivo del copago es claramente el de limitar el gasto innecesario –los “abusos”– alineando la demanda del mismo con parte de su coste. Ahora bien, el copago, por motivos similares, también puede restringir el gasto necesario; razón entre muchas para que algunos seamos escépticos sobre el éxito de su aislada implantación. Pero, ¿podría haber algún modo de retener los efectos positivos de la medida al tiempo que evitamos sus subproductos más contraproducentes?

El modelo de Singapur

La respuesta óptima sería sin duda la de transitar hacia un sistema sanitario completamente libre, en el que demanda y oferta se determinaran en el mercado y no en los despachos políticos. Las características previsibles de un sistema de este tipo serían muy probablemente: por el lado de la demanda, una renta disponible familiar más elevada que la actual (por los menores impuestos) combinado con un nivel de ahorro precautorio muy superior al presente, el pago directo por la atención sanitaria primaria, el aseguramiento contra dolencias menos comunes y con un tratamiento más caro, y una cierta caridad privada que auxilie a los más pobres; y, a su vez, por el lado de la oferta, una mayor diversidad y competencia entre centros sanitarios, quienes exhibirían calidades y tablas de precios muy variables y serían disciplinados en cuanto a productividad y profesionalidad por la propia amenaza de ser desplazados del mercado. Gracias a todo ello, la gente no descuidaría su salud (pues tendrían una renta más que suficiente para asumir unos precios y unas primas de seguros razonables) pero tampoco abusaría de la socialización masiva de los costes.

A día de hoy no existe ningún país que combine adecuadamente todos estos principios (se suele pensar en el sistema sanitario estadounidense, cuando el intervencionismo estatal tiene un peso más que notable). Existe un país que, sin ser ni mucho menos un ejemplo de libre mercado sanitario, sí ha tratado de aplicar las que probablemente serían sus características para el caso de sistema intervenido: Singapur.

Si alguien sigue repitiendo que la sanidad pública española es una maravilla cuasi inimitable, debería prestar mucha atención a la ciudad Estado asiática: la sanidad singapurense está considerada una de las mejores del mundo por la OMS (por delante de la española) y su coste, pese a que la edad mediana de su ciudadanía es la misma que en España (38 años), es un tercio del de nuestro país (poco más del 3% del PIB, del cual sólo un 1% es gasto público). ¿Cómo ha conseguido Singapur esté muy notable éxito? Pues a través de la combinación de los principios anteriores que consiguen reproducir bastantes de los incentivos de un mercado libre: por el lado de la demanda, sólo los extremadamente pobres tienen acceso gratuito financiado por el Estado, mientras que el resto de la población se enfrenta a un sustancial copago sanitario en la atención primaria (de hasta el 20% del coste total, pero que puede aumentar cuando el paciente solicita servicios suplementarios) con unos impuestos bajísimos (la presión fiscal del país es la mitad de la española) y la obligación de destinar parte de sus rentas a una cuenta de ahorro personal que pueden emplear, entre otros fines, para ciertos tratamientos sanitarios; por el lado de la oferta, el sector público compite activamente con el privado tanto en la venta de seguros para las prestaciones no catalogadas como básicas cuanto en la creación y gestión de centros sanitarios, lo que tiende a mantener una elevada calidad del sistema junto con unos bajos precios.

Los resultados son suficientemente esperanzadores como para que el PP se plantee cuando menos avanzar en semejante dirección. Desde luego, cabe esperar que parte de la izquierda trate de menospreciar sus logros apelando a la poca representatividad de los cinco millones de habitantes de la ciudad Estado. Bien, pero entonces que no se pongan tan pesaditos con el paraíso socialdemócrata de los países nórdicos, esto es, con unas sociedades cuya demografía oscila entre los cinco (Finlandia y Noruega) y los diez millones (Suecia) de habitantes.

La pelota está encima del tejado del PP. De momento, su reforma sanitaria consiste en aumentar la tributación para sufragar un sistema mastodóntico cuyo gasto –cada vez menos sostenible– no varía en lo sustancial. Habida cuenta del comportamiento del PP hasta el momento, entenderán que no mostremos eufóricamente optimistas.