Reggio’s

Tribuna

Barack Obama pasará a la Historia de los Estados Unidos como el primer presidente negro que llegó a la Casa Blanca pero, con toda seguridad, no será el primer presidente que consiga una sanidad pública para los norteamericanos.

Ningún otro desde el nacimiento de la Republica, salvo uno, lo ha intentado y el que quiso hacer una reforma del sistema sanitario, el también demócrata, Bill Clinton, fracasó en 1993.

Precisamente su esposa, Hillary, senadora por Nueva York y ahora secretaria de Estado con Obama, quiso seguir con esos deseos de Clinton y lo metió en la agenda de la campaña durante las primarias demócratas en 2008 y el vencedor Obama lo incluyó en su programa cuando alcanzó la presidencia.

Los norteamericanos se muestran por lo general bastantes reacios a aceptar que el Gobierno de la Nación se meta en sus asuntos y les organice su vida y su filosofía política es la de que cuanto menos Gobierno, mejor. En el caso de la Sanidad ni siquiera lo consienten a las administraciones del resto de los 50 Estados.

Sin embargo, visto desde fuera, el 85% de los norteamericanos tiene un seguro médico, porque a la mayoría de las personas en edad de trabajar se lo dan sus empresas, un sistema que se desarrolló durante la Segunda Guerra Mundial para atraer a obreros y profesionales para trabajar en la industria de guerra. El Estado sólo cubre asistencia para personas mayores y minorías étnicas con el programa Medicare que es el otro 15% que no tiene seguro privado.

Este seguro lo proporcionan unas empresas privadas con ánimo de lucro, un sector que mueve miles de millones de dólares proveniente en su mayoría del sector médico y farmacéutico que invierte en hospitales y en investigación y tecnología. La oposición de las aseguradoras echó por tierra el intento de reforma de Bill Clinton y hay pocas dudas de que hará lo mismo con el de Barack Obama.

EL RUIDO DE LA CALLE

El sifilazo se achacaba a Francia; desde los tiempos de don Francisco de Quevedo los españoles pensaron que el peor y más contagioso y asqueroso humor que infectaba al mundo, la sífilis, el mal francés, bajaba de la destemplada cabeza del eminentísimo cardenal de Richelieu. No sólo el mal, también el deleite, la dulzura, la flauta mágica, el francés, lo francés, la cornamenta, siempre estuvieron presentes en nuestra literatura. Los gabachos han sido nuestros maestros en goce y tal vez por eso, muy rechazados, muy criticados tachándoles de volterianos y libertinos. En los prostíbulos de algunas ciudades españolas, en la posguerra, había carteles que decían: «En esta casa no se hace el francés».

Hubo una tendencia ultramontana que culpaba a los franceses de la costumbre de tocar el saxo, una prueba más de la ignorancia castiza, porque darle al chupete, el mamar o chupar viene del latín fellatum y los museos están repletos de esculturas y dibujos, cerámicas y monumentos etruscos, egipcios, cretenses alusivos al falo.

Han sido también los franceses, otros franceses menos franceses, quienes han denunciado la felación como un acto humillante, convirtiendo un cigarrillo en el miembro de oro de Mefistófeles. Querían un anuncio de impacto y lo han logrado. La asociación de defensa de los no fumadores ha puesto a jóvenes simulando una calada a la minga; un inocente adolescente y una chica apenas salida de la pubertad, arrodillados, succionan un cigarrillo y alguien está de pie.

Ha estallado el escándalo; querían convencer de que fumar te hace esclavo, que el cigarrillo no supone un acto de rebeldía, de libertad, de emancipación, sino todo lo contrario, de sumisión, de culto al poder simbolizado en el falo, pero el cipote oculto se ha cargado al mensaje de la dependencia y de la liberación.

Las feministas han contestado al cuplé de Sarita Montiel y a los publicitarios obsesos y puritanos, diciendo que es ridículo vincular el tabaco con el sexo: «Practicar la felación no provoca cáncer». Me parecen las que protestan feministas transgénicas, pos-ideológicas; se meten en el enredo de una contradicción. El beber, el fumar, la mayoría de las dependencias y apetitos desordenados, según el maestro Lacán, que siempre escribió cosas maravillosas que no se entienden, están relacionados con la angustia del destete y con otras neurosis sexuales.

La melancolía de la leche materna acompaña al hombre y a la mujer toda la vida, y a veces el cigarrillo, el vaso de whisky son inconscientemente un pezón o un pene. Claro que las feministas tienen un conflicto con Lacán; rechazan su teoría falocéntrica y nunca entendieron que dijera que la mujer no existe. Se refería a que no hay armonía entre los sexos, y que a veces, la pareja, es una fantasía.

© Mundinteractivos, S.A.

Es el apodo del profesor Albert Osterhaus, celebradísimo y respetadísimo especialista en virología que cuenta entre sus logros científicos la detección –entre otros– del virus de la gripe aviar y últimamente el de la gripe H1N1 o gripe A. Ha alertado infatigablemente acerca de los peligros de la última y su equipo hasta preparó a esos efectos un videojuego en el que se recuerda la pavorosa “gripe española” que segó la vida de 40 millones de personas en 1918. Consejero eminente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), habría contribuido a que el organismo de las Naciones Unidas estableciera que el virus H1N1 había desatado una pandemia con la consiguiente ola de temor que recorrió el planeta. El prestigio del Dr. Gripe padece hoy una declinación abrupta: se lo investigó por corrupción.

La cámara baja neerlandesa, sospechando un grueso conflicto de intereses y/o una posible malversación, creó un comité parlamentario para indagar un hecho inquietante: alimentadas por empresas farmacéuticas, las cuentas bancarias del profesor Osterhaus habrían engordado a la vez que la OMS incrementaba la cota de peligro del virus H1N1 hasta instalarlo en el nivel 6 de “urgencia pandémica” (www.theflucase.com, 3-12-2009). El semanario científico británico Science señaló sobre el tema: “En los últimos seis meses, rara vez se encendía un televisor en los Países Bajos sin ver al afamado cazador de virus Albert Osterhaus hablando de la pandemia de gripe A. O así lo parecía. Osterhaus dirige un laboratorio de virología renombrado internacionalmente en el Centro Médico Erasmus (sito en Rotterdam). Pero la semana pasada su reputación cayó en picada cuando se adujo que estaba azuzando el temor a una pandemia para promover sus propios intereses comerciales en el desarrollo de vacunas” (www.sciencemag.org, 16-10-09). Según The Market Oracle, informativo diario online sobre cuestiones financieras, el Dr. Gripe “es el nexo de una red internacional que se conoce como ‘la Mafia farmacéutica’” (www.marketora cle.co.uk, 8-12-09).

El cuerpo parlamentario de los Países Bajos rechazó finalmente la moción de romper todo vínculo con el virólogo, aunque anunció una ley que obligará a los científicos neerlandeses a revelar sus vínculos financieros con empresas privadas. Pero una investigación del reconocido periodista, historiador y analista de cuestiones económicas F. William Engdahl llega a la conclusión de que el Dr. Gripe “pudiera ser el eje de una estafa de varios miles de millones de dólares montada alrededor del peligro de una pandemia. Se trataría de un fraudulento sistema por el que vacunas no sometidas a los necesarios procesos de ensayo estarían siendo utilizadas en seres humanos, lo cual conlleva el riesgo –que ya se ha observado– de provocar serias secuelas, como parálisis graves e incluso la muerte” (www.voltaire net.org). Casi nada.

Engdahl señala que el Dr. Gripe preside el Grupo Europeo de Trabajo Científico sobre la Gripe (ESWI, por sus siglas en inglés) que asesora a la OMS y que “está enteramente financiado por los mismos laboratorios farmacéuticos que ganan miles de millones gracias a la urgencia pandémica, mientras que los anuncios que hizo la OMS obligan a los gobiernos del mundo entero a comprar y almacenar vacunas. El ESWI recibe financiamientos procedentes de los fabricantes y distribuidores de vacunas contra el H1N1, como Baxter Vaccins, Mediummune, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur y otros, entre los que se encuentran Novartis, que produce la vacuna, y el distribuidor de Tamiflu, Hoffman-La Roche”. Los grandes, pues. El ESWI insistía en que la gripe A podía convertirse en una pandemia tan feroz como la causada por la gripe española y Engdahl recoge una estimación del banco JP Morgan: gracias a la alerta de pandemia declarada por la OMS, los grandes industriales farmacéuticos podían acumular entre 7500 millones y 10.000 millones de dólares de ganancias.

¿Y el papel de la OMS en todo esto? El número de muertos que el virus H1N1 produjo no alcanza el nivel de una pandemia y Engdahl cita las declaraciones que el epistemólogo Tom Jefferson formuló en una entrevista concedida a Der Spiegel (21-7-09). La OMS dio a conocer en abril del 2009 una nueva definición de “pandemia” de la que habían desaparecido conceptos anteriores: “La vieja definición –indicó Jefferson– remitía a un virus nuevo, de rápida propagación para el que no existe inmunidad y que provoca una alta tasa de enfermos y de muertes. Hoy estos dos últimos parámetros sobre las tasas de infección han sido suprimidos y fue así cómo la gripe A entró en la categoría de las pandemias”.

Engdahl propone una explicación del oportuno corte: en virtud de las alianzas entre sectores públicos y privados que la OMS ha alentado en la última década, el organismo recibe de las empresas privadas, además de los fondos proporcionados por los gobiernos de los países miembros de la ONU, “cerca del doble del presupuesto que habitualmente le destina la ONU, en forma de becas y de ayudas financieras. Esos fondos proceden de los mismos fabricantes de vacunas que se benefician con decisiones oficiales como la adoptada en junio de 2009 sobre la urgencia endémica del virus H1N1”. Si así fuere, la OMS habría ayudado al Dr. Gripe a mantener en vilo al mundo entero para las ganancias multimillonarias de unos pocos.

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Existe una percepción generalizada en algunos sectores políticos del país de que la población está abusando del sistema sanitario. Se cita el hecho real de que el número promedio de visitas por habitante en España es el más alto de la Unión Europea de los 15 (el grupo de países de la Unión Europea de semejante desarrollo al nuestro) como indicador de tal abuso.

Cada habitante visita al médico, como promedio, nueve veces al año, cuando el promedio de la UE-15 está alrededor de cinco veces. De ahí deriva aquella percepción sobre la cual se basan una serie de propuestas encaminadas a corregir este supuesto abuso. Y, puesto que una de las causas de este abuso se asume que es la gratuidad de los servicios, se está proponiendo un copago (la cantidad más frecuentemente utilizada es de un euro por visita) para desincentivar tal abuso. Según tal teoría, si la gente tiene que pagar un euro por visita, se lo pensará dos veces antes de ir al médico, reduciendo las visitas a las estrictamente necesarias.

El problema con estas propuestas es que están basadas en una percepción errónea, resultado de haber calculado mal el número de visitas promedio por habitante. Cuando analizamos la naturaleza de tales visitas, vemos que no menos del 25% de estas visitas responden a necesidades de tipo administrativo (tales como necesitar la firma del médico para trámites médicos), que en otros países no se contabilizan como visitas médicas, puesto que es el personal administrativo el que se encarga de tal menester. A ellas se suma otro porcentaje que llega a representar un 20% más de visitas que, de nuevo, en otros países no se contabilizan como visitas médicas, pues las hacen las enfermeras (que en nuestro país están enormemente subutilizadas) pero que, aquí, en nuestro país, se contabilizan al realizarlas los médicos. Cuando se descuentan visitas de tipo administrativo y las que podrían atenderse por parte de otros profesionales, resulta que el número de visitas realizadas estrictamente por razones médicas, que deben ser atendidas por médicos, es un número incluso menor que en el promedio de la UE-15.

El problema no es el abuso de los servicios sanitarios por parte de la población, sino el diseño de la atención primaria sanitaria, que sobrecarga al médico con responsabilidades que en otros países realizan otro tipo de profesionales, como los de enfermería o personal administrativo. En este aspecto, el Plan de Reforma de la Atención Primaria, de reciente aprobación por la Generalitat de Catalunya, es un buen paso en esta dirección. Tal programa da más responsabilidades a las enfermeras y utiliza mejor a los médicos, dándoles, además, más autonomía.

En cuanto al supuesto impacto disuasorio, no creo que un euro por visita disuada a la mayoría de la población que utiliza los servicios sanitarios. Sí, en cambio, puede disuadir a los individuos de baja renta, los cuales son un número considerable. No hay que olvidar que 10,8 millones de trabajadores en España son mileuristas; es decir, 6 de cada 10 trabajadores cobran mil euros al mes o menos (algo superior al salario mínimo interprofesional, 633 euros al mes). Es precisamente en este colectivo donde no se debe desincentivar la utilización de servicios, pues se tiene gran evidencia de que este colectivo es el que precisamente tiene mayor número de enfermedades y las que tiene son más graves. De ahí que, si se decidiera establecer un euro por visita, debiera ponerse un límite (en cuanto al número de euros al año), pues en caso contrario se desincentivaría el consumo entre los grupos más necesitados.

En realidad, lo que está ocurriendo es que se pide al usuario que cubra los grandes déficits de fondos al Estado, resultado de la escasa carga impositiva de las rentas superiores (según la Comisión Nacional del Mercado de Valores, el salario promedio de los directivos de las empresas que cotizan en Bolsa es de 56.250 euros al mes) y del enorme fraude fiscal entre tales rentas, las cuales tienen una carga fiscal sensiblemente inferior al promedio de la UE-15. Como la mayoría de la ciudadanía es consciente de que los ricos en España no contribuyen lo que deberían, es comprensible que la ciudadanía se oponga al copago.

Habiendo dicho todo lo anterior, la realidad es que la sanidad pública española está subfinanciada (el gasto público sanitario por habitante es de los más bajos de la UE-15). Y quedan todavía áreas de servicio por cubrir, tales como odontología, es decir, servicios de dentista. En España se puede ver la clase social de los niños mirándoles su sonrisa. Un niño de clase trabajadora no cualificada tiene siete veces más caries que un niño de familia burguesa. La boca y dentadura de la población es un indicador de su clase social. De ahí la urgencia de que tales servicios se ofrezcan, rompiendo con los corporativismos profesionales que se oponen a ello. Esto quiere decir que la sanidad pública debiera ofrecer tales servicios (y otros, como podología, atención a personas con problemas en los pies) con precios definidos por el sector público, limitando la cantidad a pagar al año a una cifra accesible a la mayoría de la ciudadanía y excusando el pago a aquellas personas que no pudieran pagarlo. Aquí el objetivo de la tasa no es desincentivar (no existe razón para desincentivar estos servicios necesarios), sino recoger fondos que complementen los fondos públicos. El argumento de que sería mejor aumentar los impuestos para cubrir tales servicios me parece convincente y lo comparto. Pero mientras ello no ocurra, algo tiene que hacerse, pues lo óptimo no puede ser el enemigo de lo necesario.

Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas. Universidad Pompeu Fabra, y profesor de Public Policy. The Johns Hopkins University.

Obama quizás haya pensado que había sido un bonito regalo de Navidad. El Senado norteamericano ha dado luz verde a la reforma sanitaria. Bien es verdad que con notables recortes sobre el diseño original; pero mejor es eso que nada y Obama, además de soñador, es pragmático. A pesar de los pesares, el salto es gigantesco y en el camino ha tenido que librar múltiples obstáculos. La oposición del Partido Republicano ha sido frontal, el descontento dentro de los demócratas notorio, y –sobre todo– encarnizada la batalla presentada por el lobby de la industria farmacéutica, las compañías aseguradoras y el sector sanitario, que han promovido en la opinión pública una gigantesca campaña en contra de la reforma hasta el extremo de erosionar de forma significativa la popularidad del presidente.

Los datos son de sobra conocidos. Una de las lacras históricas de la política norteamericana estriba en carecer de un sistema sanitario universal. A pesar de ser uno de los países que más recursos dedica a esta finalidad (un 19% del PIB, el doble que la media de la OCDE), un 15% de la población (47 millones de norteamericanos) no disfruta de prestación sanitaria alguna y una parte importante del resto cuenta únicamente con una cobertura parcial e incompleta. Aunque el Estado aporta mediante los dos sistemas –Medicaid y Medicare– casi la mitad de los recursos, la gestión es en su totalidad privada. Y es precisamente en esta gestión privada donde puede radicar el problema.

Si algo ha dejado patente el sistema sanitario norteamericano es lo infundado de la supremacía del sector privado sobre el público a la hora de administrar determinados servicios. Someter la asistencia sanitaria a la lógica del mercado y del máximo beneficio puede, sin duda, llenar los bolsillos de algunos colectivos, pero resulta ineficaz en la asignación de los recursos para conseguir la primera finalidad: mantener la salud de la población. Fijándonos tan sólo en los últimos años, desde 2001, las primas de seguros han crecido un 78%, mientras que el incremento de los salarios se ha limitado al 19%. El coste de asegurar anualmente a una familia media en Estados Unidos puede situarse alrededor de 6.000 euros. Todo ello debería servir de aviso a países como España, con una sanidad pública bastante aceptable, para desechar tentaciones privatizadoras como las de la presidenta de la Comunidad de Madrid.

La nueva reforma pretende evitar una de las principales corruptelas que el sistema permitía y, así, impide que las compañías puedan rechazar a un paciente por condiciones médicas preexistentes, o bien que puedan subir las cuotas a aquellos asegurados que contraigan una enfermedad grave. Sin embargo, el cedazo del Senado no ha permitido la creación de un seguro público que compitiera con las aseguradoras privadas. La gestión seguirá siendo privada en su conjunto y resultará, por tanto, muy difícil que los precios se reduzcan y –con toda probabilidad– el coste de la reforma recaerá sobre los contribuyentes, lejos de financiarse mediante la reducción de márgenes de las empresas privadas y de los profesionales.

La administración del presidente Barack Obama se ha pasado gran parte de 2009 ocupada, a nivel interno, con la lucha política por ampliar el seguro de enfermedad a las decenas de millones de estadounidenses que no lo tienen.

A los habitantes de otros países industrializados esto les resulta difícil de comprender. Ellos tienen derecho a la atención sanitaria y ni siquiera los gobiernos conservadores intentan quitárselo.

Las dificultades que a algunos estadounidenses les plantea la reforma de la atención sanitaria nos dice más sobre su hostilidad al Gobierno que sobre los servicios médicos en general. Pero en el debate en Estados Unidos destaca una cuestión subyacente que preocupará a casi todos los países desarrollados a partir de 2010: la lucha por controlar los costes de la atención sanitaria.

Los servicios médicos representan aproximadamente uno de cada seis dólares de todo el gasto estadounidense –tanto privado como público– y, al ritmo actual, se duplicará en 2035. Esa es una proporción mayor que en ningún otro lugar del mundo, pero el aumento de los costes de la salud también es un problema en países que gastan mucho menos.

Hay muchos aspectos donde se puede ahorrar. Alentar a las personas a que hagan ejercicio, a que eviten el tabaco, a que beban alcohol con moderación y a comer menos carnes rojas ayudaría a reducir los costes. No obstante, en vista del envejecimiento de la población en los países desarrollados, el gasto en atender a los ancianos aumentará con seguridad. Así pues, tendremos que hallar otras formas de ahorrar dinero.

Coste de los tratamientos

En esto tiene sentido empezar por el final. Dar tratamientos a pacientes que no quieren seguir viviendo es un desperdicio y, sin embargo, sólo unos cuantos países permiten a los médicos dar asistencia activa a un paciente que solicite ayuda para morir. En Estados Unidos, alrededor del 27% del presupuesto de Medicare se destina a la atención en los últimos años de vida.

Si bien una parte se gasta con la esperanza de que al paciente le queden muchos años por delante, no es raro que los hospitales den tratamientos que cuestan decenas de miles de dólares a pacientes que no tienen posibilidades de vivir más de una o dos semanas, a menudo sedados o apenas conscientes.

Un factor en esas decisiones es el temor de los médicos o de los hospitales a que la familia los demande por permitir que su ser querido muera. Así, por ejemplo, pacientes que están a punto de morir son resucitados, contra la opinión del médico, porque no han declarado específicamente que no quieren que se les resucite en esas circunstancias.

Otro factor que incide en la prestación de tratamientos caros que no benefician al paciente es el sistema mediante el cual se paga a los médicos y los hospitales. Cuando la Intermountain Healthcare, una red de hospitales de Utah e Idaho, mejoró los tratamientos para los bebés prematuros, redujo el tiempo que pasaban en cuidados intensivos y, de esa forma, disminuyó drásticamente los costes. Pero, debido a que a los hospitales se les paga una cantidad por cada servicio que proporcionan, y el tratamiento mejorado significaba que los bebés necesitaban menos servicios, esos cambios representaron una pérdida de 329.000 dólares al año para la red de hospitales.

Incluso si se eliminan esos incentivos perversos, se deben responder preguntas más difíciles sobre el control de los gastos. Una de ellas es la del coste de los medicamentos nuevos. No es raro que los gastos de desarrollo de un medicamento sean de 800 millones de dólares, y es previsible que empiece a haber más fármacos de un tipo nuevo –los biomedicamentos elaborados a partir de células vivas– que cuestan aún más.

Los costes de desarrollo se transfieren a los precios de los fármacos, que pueden ser excepcionalmente elevados cuando un medicamento sólo beneficia a un número limitado de pacientes. La enfermedad de Gaucher, por ejemplo, es un padecimiento genético incapacitante raro que, en su forma más grave, normalmente acababa con la vida de sus víctimas en la infancia. Ahora, quienes padecen esta dolencia pueden vivir una vida casi normal, gracias a un medicamento llamado Cerezyme, pero su coste es de 175.000 dólares al año.

Los nuevos dispositivos médicos plantean dilemas igualmente difíciles. El corazón artificial, conocido también como dispositivo de asistencia ventricular izquierda, se ha utilizado para mantener con vida a pacientes que esperan un trasplante de corazón. Pero los corazones para trasplantar son escasos, y en Estados Unidos actualmente se están implantando corazones artificiales como tratamiento de largo plazo para la insuficiencia cardiaca, de la misma forma en que un aparato de diálisis sustituye a un riñón.

Según Manoj Jain, de la Universidad Emory, cada año se podría mantener con vida durante un poco más de tiempo a 200.000 pacientes estadounidenses mediante un corazón artificial, con un coste de 200.000 dólares por paciente, es decir, 40.000 millones de dólares. ¿Es ese un uso sensato de recursos en un país donde hay oficialmente 39 millones de personas que viven bajo la línea de pobreza, que en el caso de una familia de cuatro integrantes es de 22.000 dólares?

Valor monetario

En los países donde se dan servicios sanitarios gratuitos a los ciudadanos, resulta extraordinariamente difícil para los funcionarios decir que el Gobierno no pagará el único medicamento o dispositivo que puede salvar la vida de una persona o de su hijo. Pero, a la larga, llegará el momento en que habrá que decirlo.

A nadie le agrada asignar un valor monetario a una vida humana, pero el hecho es que ya lo hacemos implícitamente al no dar apoyo suficiente a las organizaciones que trabajan en los países en desarrollo. GiveWell.net, que evalúa a las organizaciones que trabajan para salvar la vida de los pobres en el mundo, ha identificado a varias que pueden hacerlo por menos de 1.000 dólares.

La Organización Mundial de la Salud calcula que sus programas de inmunización en países en desarrollo cuestan alrededor de 300 dólares por cada vida que se salva, y no solamente por un año, sino, generalmente, por mucho más tiempo.

Igualmente, el Informe sobre las Prioridades en el Control de Enfermedades del Banco Mundial indica que un programa para tratar la tuberculosis en el mundo en desarrollo, promovido por el Plan Global para detener esta enfermedad, concede a las personas afectadas un año más de vida, con un coste que va de los 5 a los 50 dólares.

En contraste con eso, gastar 200.000 dólares para otorgar a un paciente de un país rico un corto período de vida adicional ya no es simplemente cuestionable en términos financieros. Moralmente, está mal.

Peter Singer. Profesor de Bioética. Universidad de Princeton.

© Project Syndicate.

REFORMAS POSIBLES EN UN PILAR DEL ESTADO DEL BIENESTAR

Los desequilibrios que han hecho insostenible nuestro modelo económico amenazan hoy el mantenimiento de nuestro Estado de bienestar. Los economistas de la salud distinguen los dos lados de la decisión sanitaria: el de los beneficios en la recuperación de la salud (años de vida, ajustados por la calidad con la que se viven) y el de sus costes, no solo presupuestarios y administrativos, sino sociales y de oportunidad (por las alternativas perdidas de no asignarlos eficientemente). Estas diferencias son fundamentales frente a las de quienes prescriben políticas de gasto sin referencia alguna a los ingresos, o quienes defienden lo público desconociendo las opciones de regulación (precios y copagos como alternativas substitutivas), y que en su referencia a los impuestos, omiten la pérdida de bienestar vinculada a una imposición. Utilizan a menudo como substitutivo de lo público al Estado, y este, a su vez, como subrogado de lo social.

Esta visión de política sanitaria muestra dificultades en otorgar en un sistema público de salud cierto papel a los precios privados regulados, o al aseguramiento complementario privado colectivo. Mantienen, así, que la solidaridad en financiación pasa exclusivamente por el recurso a los ingresos fiscales presupuestados. Asimismo, acostumbran a otorgar al sector privado un peso puramente residual al prejuzgar que el aseguramiento público es siempre social y requiere proveedores públicos, mientras que el privado –aunque se regule- lo podrá ser nunca.

Pero solo con impuestos se ignoran otros instrumentos de financiación que pueden ser en ciertos ámbitos más equitativos (los copagos variables y evitables) que algunos impuestos indirectos (que son regresivos porque recaen en contribuyentes que no son usuarios).

De ahí deriva la falta de consenso para las reformas necesarias de política de salud, y más con el grave déficit generado por la crisis. Una sociedad adulta debería exigir que este esfuerzo se haga con seriedad y no en el fragor de la descalificación política ante supuestas rentas electorales. A este respecto, un pacto de Estado es tan deseable hoy como poco factible vista la falta de acuerdo de nuestros partidos en sacar la sanidad de la batalla partidista. Quizá por ello sea lógico plantear un conjunto de procedimientos y reglas que pueden ayudar a afrontar los desequilibrios con un poco más de tranquilidad. Se trataría de crear un marco de decisión lo más estable y menos manipulable posible, a través de la fijación de normas e instituciones como el pacto europeo para la estabilidad de las finanzas públicas, la autoridad monetaria del BCE, o el Instituto para la Excelencia Clínica en Inglaterra, para las nuevas prestaciones sanitarias. Se trata, a través de la delegación a terceros, de que algunas decisiones que los propios partidos saben que hace falta tomar, se sustraigan del ciclo electoral.

Ello implica que, en temas preestablecidos, se expliciten algunas reglas, implicando su imposición, sea quien sea quien gobierne. Por ejemplo, compromiso de inversión de larga duración en inversiones y formación, obligando a poner coste actual a pérdidas futuras. También se puede forzar, a tiempo limitado, la corrección de desequilibrios en el momento en que aparezcan, a la vez que se ofrezca a los agentes económicos marcos legales estables. Incluso se puede plantear el principio de libre elección del usuario contra los intereses de los proveedores en mantener demandas cautivas.

Con una visión intersectorial de la políticas públicas (salud en todas las políticas, sería el lema) y la necesidad de que su evaluación sea conjunta, se debe abandonar el quién gasta qué en favor del cómo se gasta y con qué finalidad. En la misma línea, no se debe permitir ninguna innovación que no esté evaluada, y, a su vez, exigir que toda prestación nueva identifique a la que substituye, o que un ingreso extraordinario no acabe financiando un gasto ordinario o recurrente.

Otros supuestos podrían referirse a cómo deben gestionarse los fondos para la cobertura de los casos extremos, el nivel de transparencia que se debe mantener en la publicación de los resultados de salud (central de balances y de resultados), qué cauces deben garantizar el mantenimiento de políticas de medio y largo plazo cuando así lo requiera la lucha contra los determinantes de la desigualdad social, o en favor de alternativas de tasas de preferencia bajas o incluso negativas en algunos ámbitos en los que el altruismo social así lo desee.

Se trata de establecer de manera continuada mecanismos de ajuste automático en varios ámbitos de beneficios y costes sociales, para garantizar la sostenibilidad del Estado de bienestar. Una ventaja de esta posición sería confiar en ajustes a través de mecanismos más reglados que sustrajeran carga política a las decisiones que se puedan presentar como impopulares y con poca viabilidad de aplicación por el fuego cruzado político, pese a que se reconozcan como necesarias, a efectos de evitar el cortoplacismo político, el deterioro institucional y los déficits de calidad de las políticas públicas.

Guillem López Casasnovas. Catedrático de Economía de la UPF.

El sesgo conservador de los mayores medios de información y persuasión del país se muestra en la cobertura sesgada e insuficiente (cuando no meramente incompetente) de la realidad estadounidense. Tales medios dan una visión idealizada de aquel país, sin percatarse de los enormes cambios que están ocurriendo en él, en respuesta al gran deterioro de la calidad de las instituciones políticas representativas, consecuencia de la enorme influencia política que el poder económico y financiero están teniendo. El maridaje de la clase empresarial con la clase política (que a nivel popular se define como “Washington”) explica la enorme hostilidad de las clases populares hacia Washington, como muestra de que todos los candidatos en las últimas elecciones a la presidencia de EEUU tuvieron que presentarse como “anti-Washington”. Esta enorme influencia se realiza a costa de la capacidad de decisión de la población sobre sus instituciones representativas. Una imagen errónea y extendida en los medios de mayor difusión en España es que el escaso desarrollo del estado del bienestar en EEUU –donde no existe un sistema nacional de salud que garantice el derecho de acceso a los servicios sanitarios- se debe a la actitud del americano medio en contra de la intervención del Estado en su vida cotidiana. Un ejemplo de ello son los artículos de Antonio Caño, corresponsal de EL PAÍS, que explica las enormes dificultades que atraviesa la reforma sanitaria en el Congreso de EEUU por “la voluntad de la media de los ciudadanos de EEUU” (16.12.09), a los que definió en otro artículo como “congénitamente adversos al Estado” (01.11.09). Estas afirmaciones, muy representativas de la cobertura mediática que se hace de EEUU, por parte de los mayores medios de información de España, idealizan el escasamente democrático sistema político de aquel país, representando al Congreso de EEUU como la voz del ciudadano medio (ver mi artículo “La reforma sanitaria de Obama”. PÚBLICO 17.12.09). No sé si es incompetencia o manipulación. Pero los datos muestran claramente lo errónea que es tal afirmación. En realidad, la mayoría de la población estadounidense apoya la existencia de tal sistema sanitario público, que cubra atención sanitaria de toda la población. Y la mayoría es consciente de que si no existe la universalización de tales derechos se debe al excesivo poder de la “Corporate Class”, la expresión popular utilizada para definir la clase empresarial del mundo de las grandes Corporaciones. Veámos los datos (todos ellos ignorados o desconocidos por parte de los mayores medios de difusión de nuestro país):

• Existen más estadounidenses a favor de la expansión de los servicios públicos que de su reducción. Los primeros son el doble que los segundos (National Elections Survey 2004).
• El 71% de la población piensa que los impuestos de sociedades (Corporate Taxes) son demasiado bajos (Gallup Poll, abril 2007)
• El 77% cree que existe excesiva concentración de poder en muy poca compañías (Pew Survey 2004)
• El 84% cree que las grandes empresas tienen excesiva influencia en Washington (Harris Poll 2007).
• El 62% se queja de que los beneficios de las grandes empresas son excesivos (Pew Survey 2004).
• Sólo un 38% cree que las grandes empresas sirven a los intereses generales de la población (Harris Poll 2007).
• Y según el Rasmussen Report de este año 2009, nada menos que dos terceras partes de la población creen que las grandes empresas y el Gobierno federal trabajan juntos en contra de los intereses de la población (People’s Interest 2009).

Lo que también es interesante es ver cuáles son las grandes empresas que se llevan la Palma de Oro en este elevado nivel de impopularidad. El porcentaje de la población que cree que las empresas son “honestas”, “trustworthy” (que se puede confiar en ellas) es sólo un 3% en el caso de las industrias del tabaco, un 3% en el caso de las industrias del petróleo, un 5% en el caso de las compañías de seguro sanitario privado, un 10% en el caso de las compañías de seguro de vida, un 11% en el caso de la industria farmacéutica, un 11% en el caso de las compañías aéreas y un 12% en el caso de las compañías alimentarias (Harris Poll, Nov. 2007). La gran mayoría de la población no les tiene confianza.

Los siguientes datos también confirman que las enormes desigualdades sociales existentes en EEUU no se basan en un deseo popular. Veámos:
• El 66% de estadounidenses piensa que los impuestos de las rentas superiores son demasiado bajas (Gallup Poll, Abril 2007).
• El 59% tiene una visión favorable y positiva hacia los sindicatos; solo un 29% lo tiene negativo (Gallup Poll. 2006).
• El 64% (lo cual quiere decir dos terceras partes de la población) considera que “las injusticias sociales y las desigualdades que sufren son el mayor problema moral del país”. Sólo un 16% cree que el aborto, y un 12% cree que el matrimonio homosexual son problemas morales. Estos datos muestran lo erróneo de creerse que estos últimos valores conservadores (que constantemente se muestran como centrales en la cultura política de EEUU) tienen gran importancia para la población.
• Sólo un 29% favorece la expansión del gasto público en Defensa. En contraste, el 79% favorece la expansión del gasto público sanitario, el 69% en gasto público educativo y el 69% en pensiones públicas (Chicago Council of Foreign Relations. Global Views in America. 2004).
• Un 64% estaría dispuesto a pagar más impuestos para garantizar que toda persona que necesita servicios sanitarios pueda obtenerlos (CNN. Opinion Research Poll, Mayo 2007).
• Un 69% considera que es responsabilidad del gobierno federal garantizar la universalización del derecho de acceso a los servicios sanitarios (Gallup Poll, 2006.)
• Según el CBS/New York Times Poll de Enero de 2009, un 59% apoya un aseguramiento público sanitario donde el gobierno financie y gestione el aseguramiento (lo que en EEUU se llama “Single Payer”).
• Un 65% apoya la inclusión en la reforma sanitaria que se está debatiendo en el Congreso, de una opción pública semejante al Medical Care –el programa que cubre la mayoría de los gastos sanitarios para los ancianos- que compita con las compañías de seguro privadas en el aseguramiento de la población (CBS/NEW YORK TIMES, septiembre, 2009).
• Un 71% cree que el sistema sanitario en EEUU debiera reconstruirse de nuevo, mientras que solo un 24% cree que lo que hace falta son reformas menores (Pew Research Center 2009).

Hasta aquí la opinión popular, brevemente resumida en el excelente artículo de Paul Street “To save the capitalist system” publicado en la REVISTA Z (diciembre 2009).

Pues bien, cuando usted analiza las políticas públicas desarrolladas estos últimos años vemos que (incluso durante la Administración Obama) no responden a esta opinión popular. Todo lo contrario, muchas de ellas son opuestas a las deseadas. Y en otras, como la incorporación de la opción pública en la reforma sanitaria, se ha tergiversado este deseo de manera tal que la opción pública no entrará en pleno derecho, compitiendo con las compañías privadas para poder proveer el aseguramiento, tal como la población desea, sino que, en el caso improbable de aceptarse por el Congreso, se permitirá que cubra sólo a las personas pobres y enfermos crónicos que los aseguradores privados no quieren.

Esta es la realidad de EEUU, uno de los países con una democracia más limitada, consecuencia del enorme poder que Corporate America tiene en la vida política en el país. La americanización de la vida política de Europa y España llevará a resultados semejantes en este lado del Atlántico. A la luz de estos y muchos otros datos, presentar la democracia estadounidense como responsable y sensible a la voz popular es, como dije al principio, mera incompetencia o manipulación. La voz popular influencia pero no determina el quehacer público de EEUU. Es el gran mundo empresarial el que tiene mayor peso en las decisiones últimas, tal como ha demostrado claramente la reforma sanitaria. De ahí que lo que el Congreso de EEUU apruebe será muy diferente de lo que la mayoría de la población desea.

Vicenç Navarro

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Un gran número de medios de comunicación en España han presentado la aprobación de la Ley de la Reforma Sanitaria por parte de la Cámara Baja del Congreso de EEUU como un enorme paso adelante, comparable a la aprobación de la ley que estableció la Seguridad Social (bajo la administración Roosevelt), y la Ley de Medicare (que financia el 52% de los gastos sanitarios de los ancianos) aprobada en tiempos de la administración Johnson. En estos dos programas federales (Seguridad Social y Medicare) se instruye al Estado federal a que garantice los derechos adquiridos en tales programas a todos los beneficiarios, sean estos pensionistas en la primera ley, o ancianos en la segunda.

La ley sobre la reforma sanitaria aprobada por la Cámara Baja, sin embargo, no garantiza la atención sanitaria a los ciudadanos y residentes de aquel país. Esta distinción es de una gran importancia, pues la ley aprobada por la Cámara Baja en realidad no universaliza el derecho de acceso a los servicios sanitarios en EEUU, tal y como erróneamente la gran mayoría de medios españoles han informado. Lo que la ley hace es obligar a todos los ciudadanos a comprar una póliza de seguros sanitarios, de la misma forma que en EEUU, como en España, se obliga a cualquier persona que posee un automóvil a que tenga un seguro privado de automóvil. La ley obliga también al empresario a ofrecer un seguro sanitario a sus empleados so pena de que, si no lo hace, tiene que pagar una multa que va a un fondo común para proveer aseguramiento. Y el Estado federal, por otra parte, subsidiará el pago de la póliza de seguros a aquellas personas con escasos medios (categoría que queda por definir).

En realidad, todas estas medidas significan un enorme crecimiento del aseguramiento privado en EEUU –un aumento de 25 millones de nuevas pólizas– con el consiguiente incremento de los beneficios de las compañías de seguro sanitario, que se ha calculado significarán 70.000 millones de dólares. Todo ello es resultado del enorme poder de tales compañías de seguros.

Según Public Citizen (un instituto de análisis de la financiación de la actividad política en EEUU), tales compañías se han gastado un millón y medio de dólares cada día para intentar influenciar a los miembros del Congreso.

Las compañías de seguros se han opuesto, sin embargo, a algunos elementos de la ley. Uno de ellos es la prohibición de que continúen con la discriminación de personas con enfermedades crónicas, lo que ha provocado un gran enfado de la población hacia tales compañías.

El otro motivo de oposición a la ley por parte de las compañías de seguros es la aprobación de la opción pública, es decir, que la población que así lo desee pueda escoger un aseguramiento público en lugar del privado. La mayoría de la ciudadanía (68%) desea tal opción, pues los aseguramientos públicos existentes, como Medicare, ofrecen una cobertura sanitaria mayor a un coste y precio menor, resultado de eliminar gastos de márketing y promoción, de tener unos costes administrativos menores y de evitar los exuberantes sueldos de los gestores del aseguramiento privado. (La persona que tiene el salario más alto en EEUU es William McGuire, presidente de la compañía de seguros sanitarios privados United Health Group, que recibe 37 millones de dólares al año, más 1.776 millones de dólares en acciones de tal compañía). En contra de lo que se escribe en muchos medios españoles, la población estadounidense no es “congénitamente adversa al Estado”, tal como se informó erróneamente en un medio de gran difusión. Medicare es más popular (y se gestiona a menor coste) que las compañías de seguros privadas.

La opinión popular, sin embargo, condiciona pero no determina las leyes del Congreso. La enorme influencia de tales compañías en el Senado y, muy en particular, en su Comité de Finanzas (que ha recibido 13 millones de euros de tales compañías) eliminará tal opción pública. La versión existente en la ley aprobada por la Cámara Baja permitía una versión muy reducida y muy modificada que asignaría a tal opción pública la atención sanitaria a los casos más crónicos y más costosos, dejando para el aseguramiento privado los sectores más rentables de la población. Pero ni siquiera esta versión más reducida será aceptada por el Senado.

Por lo demás, la ley de la Cámara Baja y la que se apruebe en el Senado no resolverán gran parte de los problemas que el sistema actual presenta hoy. La norma, por ejemplo, no regula ni controla el precio de las pólizas de seguros ni de los servicios médicos ni de los productos farmacéuticos. Ello implica que, sumando los gastos en pólizas, copagos, deducibles y facturas médicas, las familias estadounidenses pueden llegar a pagar el 20% de sus ingresos en atención sanitaria. La ley tampoco prohíbe a las compañías de seguros negar tratamientos médicos que consideren costosos. La cobertura sanitaria privada es muy poco completa, dejando enormes vacíos en la cobertura de beneficios que la ley no resolverá. Tampoco regula los planes de aseguramiento privado ofrecidos por los empresarios (que cubre al 66% de la población) y que ofrecen una enorme variedad de coberturas, siendo todas ellas muy inferiores a las existentes en cualquier país de la UE-15.

La ley mantendrá la escasa capacidad de elección de médicos y centros sanitarios que tiene el asegurado, teniendo que utilizar aquellos proveedores de servicios que la compañía de seguros indique. La norma tampoco fuerza una mayor competitividad entre las compañías de aseguramiento, ni posibilita una mayor facilidad de elección entre los proveedores. El mercado de los seguros continuará muy concentrado, de manera que en muchos estados, una o dos aseguradoras continuarán controlando el mercado. Estas son realidades sobre las que la mayoría de medios en España no han informado.

Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas, Universidad Pompeu Fabra y profesor de ‘Public Policy’, The Johns Hopkins University.

JAQUE A LA DIPLOMACIA ESPAÑOLA

Los tratamientos sanitarios obligatorios, entre los que cabría encuadrar la alimentación a través de sonda nasogástrica, constituyen una excepción al principio del consentimiento que se establece en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

Esta excepción al consentimiento está prevista normativamente para dos supuestos. Uno es cuando se pone en riesgo la salud pública o la de terceras personas. El segundo de los supuestos en que los profesionales sanitarios están habilitados legalmente para prescindir del consentimiento del paciente a la hora de llevar a cabo un determinado tratamiento es el contemplado en el artículo 9.2.b) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, es decir, cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

Históricamente, han tenido lugar tratamientos sanitarios obligatorios sin el consentimiento del afectado y con su negativa en dos casos paradigmáticos: la huelga de hambre en la cárcel y las transfusiones sanguíneas de los Testigos de Jehová. En la actualidad, se imponen también tratamientos médicos obligatorios en el caso de los trastornos alimentarios (anorexia y bulimia).

Pero no puede olvidarse que, junto con la validez jurídica de un tratamiento sanitario obligatorio, hay que tener en cuenta la eficacia de tal tipo de medidas, esto es, si resultan oportunas o no (además de legales), y el principio de proporcionalidad en el tratamiento para que la actuación sea legal.

En el caso de huelga de hambre en la cárcel, el Tribunal Constitucional tuvo ocasión de enfrentarse a dicho problema en distintas resoluciones. De la primera de ellas resultó la sentencia 120/1990, de 27 de junio, que, partiendo de la premisa de que entre los presos e Instituciones Penitenciarias existía una relación de especial sujeción, declaró que resultaba lícita la alimentación forzada, si bien sólo se podía acudir a ella cuando estuviera en peligro la vida del interno -no bastaba el riesgo para la salud- y que debía practicarse del modo que menos afectara a la dignidad del recluso: siempre por vía parenteral, nunca por vía bucal o nasogástrica.

En el caso de los Testigos de Jehová que rechazan las transfusiones sanguíneas como único remedio conocido para atajar una enfermedad, el Constitucional (STC 154/2002) otorgó el amparo a los padres de un menor fallecido, por haberle negado la transfusión, reconociendo su derecho a la libertad religiosa y anulando la condena del Tribunal Supremo por homicidio imprudente.

En los dos casos comentados existen dos importantes diferencias con la situación de Aminatu Haidar. La primera estriba en que no existe una relación de especial sujeción entre ella y cualquier autoridad administrativa. La segunda consiste en que, a diferencia de los Testigos de Jehová, la señora Haidar no ha acudido a los servicios sanitarios demandando un tratamiento.

En efecto, el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, respecto al derecho a la asistencia sanitaria no impone a las personas ninguna relación de especial sujeción. Se limita a señalar que los extranjeros inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

Pero es que, además, aunque se entendiera que resulta necesaria la prestación del tratamiento sanitario obligatorio por concurrir «una enfermedad grave o un accidente, cualquiera que sea su causa», no puede olvidarse que el artículo 21 de la Ley 41/2002 señala que, en caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Y, en tal caso, obviamente, se pondría fin a la prestación de la asistencia sanitaria y de la alimentación forzosa.

Ha de considerarse, por último, la eficacia de las instrucciones previas en la materia que se está examinando, esto es, otorgar un documento de voluntades anticipadas para que, llegado el caso de que la persona en huelga de hambre pierda la consciencia, los profesionales sanitarios tengan que observar lo dispuesto en dicho documento (básicamente, suele ser la negativa de la persona a recibir alimentación).

El artículo 11.3 de la Ley 41/2002 declara que no serán aplicadas las instrucciones previas que resulten contrarias al ordenamiento jurídico o a la lex artis. Y, desde esta perspectiva, surgen dudas razonables acerca de si una voluntad anticipada resulta conforme o no con la lex artis ad hoc para el caso de la huelga de hambre.

Pero una eventual ineficacia de unas instrucciones previas otorgadas, por resultar contrarias a la lex artis, no resolvería la cuestión. Existen dudas fundadas de que, ante la inexistencia de relación de especial sujeción, de un lado, y en virtud de la posibilidad de solicitar el alta voluntaria, de otro, pueda aplicársele a la persona en huelga de hambre un tratamiento obligatorio.

Por lo tanto, sólo quedará la posibilidad, por parte del Ejecutivo, de instar ante el órgano jurisdiccional competente la declaración de la necesidad del tratamiento obligatorio, previa resolución o acuerdo motivado y justificativo del mismo.

Dicha resolución podrá ser ratificada o rechazada por el órgano judicial, ponderando las circunstancias concretas del caso y especialmente si concurre o no un estado de necesidad entre dos bienes en conflicto, en el que deba prevalecer el de la vida, estado éste del que pueda inferirse que puede ser lícita la alimentación forzada como remedio último al riesgo para la vida -no para la salud- en la forma en que menos quede afectada la dignidad de la persona. Todo ello, obviamente, siempre y cuando exista algún título jurídico que establezca entre el Ejecutivo (o cualquier autoridad administrativa) y la persona en huelga de hambre alguna relación de especial sujeción de la que resulte la obligación de hacer lo que quiere llevar a cabo el Gobierno.

Ricardo de Lorenzo es abogado y presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario.

© Mundinteractivos, S.A.

La reforma que se ha votado en el Congreso de los Diputados de la legislación en materia de aborto está irritando profundamente a los sectores más conservadores de nuestra sociedad. A la agresiva campaña puesta en su día en marcha por las facciones más reaccionarias de la Iglesia católica, ahora su Conferencia Episcopal Española vuelve a emitir por boca de su portavoz las mayores amenazas de castigos eucarísticos contra los políticos católicos que apoyan y defienden esta ley. Una rebelión clerical que hay que enlazar con campañas y proclamas de naturaleza cientificista y hasta con ñoñas manifestaciones dirigidas por esos mismos sectores en desenfrenada defensa callejera “de la vida”.

Pero algo tan serio para una mujer como es el grave problema de tener que verse en la dificilísima situación de abortar, después de tomar una estricta decisión personal en ese sentido, sin duda de lo que más necesita es de respeto. Del respeto que ha expresado con valentía José Bono a la vez que ponía el dedo en la llaga en el hipócrita planteamiento de la Iglesia católica, herida por la que viene sangrando desde hace tantos siglos. Porque no se puede razonar a través de algarabías de los que gritan por las calles con pancartas insidiosas, ni de sospechosos manifiestos de científicos, ni mucho menos de una posición frontal de la jerarquía eclesiástica que ningún derecho tiene en democracia para interferir en las leyes que se promulgan para todos los ciudadanos, creyentes y no creyentes.

Y es que cualquier aproximación que se quiera hacer con rigor a este tema tiene que partir del supuesto de que el aborto es un acto traumático, que ninguna mujer –estoy absolutamente seguro– querría tener que llegar a realizar en su vida; y esa es una realidad tan tozuda que ningún legislador responsable puede desconocer. Por esto mismo, el progresivo tratamiento jurídico-legal del aborto tiene que ir alejándose de su contemplación penal, es decir, de una visión exclusivamente represiva que define como delito cualquier supuesto de aborto provocado, para aproximarnos a una nueva legislación preventiva del acto individual que encierra la interrupción voluntaria del embarazo. Por lo que no se comprende toda esta algarabía cuando no fue el propósito del Gobierno, y ahora del Parlamento español, desterrar dicho tratamiento penal del aborto. En efecto, lo que ahora se ha hecho ha sido exclusivamente sustituir el sistema de indicaciones incorporado al Código Penal de 1973 –a través de la Ley Orgánica 9/1985– por el sistema de plazos, es decir que se va a mantener el presupuesto básico de la protección penal de la vida humana en formación, estableciendo, al mismo tiempo, los criterios legales concretos de no punibilidad del aborto.

El debate sobre el aborto se ha intentado situar siempre, desde la perspectiva jurídica más tradicional, en el problema de determinar el momento en que el feto, una vez concebido, sea por medio natural o in vitro, comenzaba a ser humano. Pues bien, en este terreno hasta los juristas más santos de la historia han sido prudentes: San Agustín sostenía así que no comenzaba hasta después de 40 días de embarazo y Santo Tomás de Aquino estaba en la misma línea. Hoy en día, el punto de referencia está en el artículo 15 de la Constitución: “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral…”.

Nuestro Derecho es claro en el sentido de que es el nacimiento lo que determina la personalidad y que al concebido se le tiene por nacido, “para todos los efectos que le sean favorables”, siempre que el feto tuviera forma humana y viviese 24 horas enteramente desprendido del seno materno (artículos 29 y 30 del Código Civil ). El hecho de que el nasciturus, es decir el concebido y no nacido, pueda alcanzar la personalidad con el cumplimiento de esas condiciones no implica en modo alguno un reconocimiento a efectos jurídicos de la existencia de vida en el feto desde el mismo momento de la concepción, sino que pone de relieve que es precisamente el nasciturus el bien constitucionalmente protegido por el artículo 15 de nuestra norma fundamental, como señaló el Tribunal Constitucional en su conocida sentencia del año 1985.

Porque una cosa es que la vida humana en gestación sea por tanto un valor a proteger jurídicamente –como de hecho ya está– y otra distinta que el nasciturus tenga derecho a nacer, ya que, como he dicho, únicamente la persona es sujeto de derecho y lo que determina la personalidad, en el caso que hablamos de la persona física, es el nacimiento. Por consiguiente, no se puede plantear la cuestión, como algunos pretenden, entre una colisión del derecho a la vida y un hipotético derecho de abortar que conferiría a la mujer la nueva ley en proyecto. Tan irreal puede ser ese pretendido derecho a abortar como lo es sostener la hipótesis de que desde la fecundación se posee entidad de ser humano.

En una sociedad democrática avanzada, el problema del aborto sólo se puede entender si se plantea desde el reconocimiento y el favorecimiento legal para que las mujeres puedan decidir. La función de la ley es así establecer los medios para que la mujer, único sujeto directamente interesado, pueda ejercer libremente esta capacidad de decidir irrumpir, o no, voluntariamente un embarazo, que lo pueda hacer a partir de la edad que el legislador estime razonable y, en todo caso, será en última instancia un juez quien determinará en los supuestos de ejercicio de esta decisión por parte de una menor, si ha tomado libremente dicha decisión. Pero no podemos volver a situarnos en el terreno de la hipocresía social y legal, pues si una mujer de 16 años puede obligarse válidamente en matrimonio y puede también decidir sola, por ejemplo, someterse a una intervención quirúrgica a vida o muerte, difícilmente se puede entender que no se le pueda otorgar el marco de seguridad jurídica necesaria para que pueda decidir sobre una materia tan personalísima como es su propia maternidad.

Alfonso Villagómez Cebrián es magistrado del Tribunal Superior de Justicia de Galicia.

El sistema sanitario español presenta, en apariencia, una buena salud. Es un referente internacional por su universalidad, nivel de acceso, calidad y nivel de costes comparado con otros países desarrollados (coste de los más bajos de UE-15 en términos de gasto total sobre PIB y de gasto per cápita). Además, es uno de los principales sectores productivos de la economía española.

Tan sólo el sector público supone más de un 5% del PIB, emplea a más de 1 millón de personas y gestiona un presupuesto de casi 60.000 millones de euros, cantidad similar al total del gasto público en países como Irlanda o Portugal. Sin embargo, la mayor parte de los agentes implicados piensa que se encuentra en un momento crítico: pocos dudan que bajo el modelo actual, el sistema sanitario no es sostenible ni a corto ni a medio plazo.

A corto plazo, la situación financiera del sistema es muy complicada. El déficit de financiación acumulado por la sanidad entre 2003 y 2007 supuso unos 11.000 millones de euros (un 20% del presupuesto total de sanidad en 2007). Para 2009, las CCAA esperan que el gasto real supere su presupuesto en un 10%-15%, cifra que podría doblarse en 2010.

A medio plazo, más allá de los aspectos financieros, la calidad y la equidad del sistema también se resentirán si no se introducen cambios estructurales al sistema. En 10 años, el gasto sanitario podría duplicarse. En 2020, el 50% del gasto público de las CCAA se destinará a la sanidad. En términos más prácticos, cada español deberá trabajar al menos 30 días al año para cubrir el coste del sistema sanitario público.

Esta situación de colapso virtual del sistema sanitario vendría motivada básicamente por dos factores:

1- Incremento imparable de la demanda de servicios sanitarios.

En diez años, 1 de cada 5 españoles tendrá más de 65 años, es decir, más de 10 millones de personas tendrán un coste sanitario entre 4 y 12 veces superior al del resto de la población. Además, 6 de cada 10 españoles padecerán una enfermedad crónica, incrementándose significativamente los recursos destinados a estos pacientes, que suman actualmente más del 70% del total del gasto sanitario. Por otra parte, los nuevos tratamientos y tecnologías (avances en genética molecular, medicina personalizada, etc.) servirán de mayor estímulo a la demanda, al hacer posibles nuevas intervenciones y tratamientos.

2- Insuficiencia de los recursos sanitarios bajo el actual modelo de productividad: la saturación hoy es ya muy alta.

En atención primaria, los pacientes son asignados con un promedio de aproximadamente 6,5 minutos al médico de familia, las tasas de ocupación en los hospitales públicos superan el 80% y las listas de espera siguen siendo la asignatura pendiente de la Sanidad. Con los niveles de productividad actuales, en 10 años podrían faltar entre 15.000 y 20.000 médicos, especialmente en atención primaria y pediatría.

Por otra parte, los costes de los tratamientos se dispararán en los próximos años alcanzando niveles muy superiores a los presentes. Por ejemplo, se estima que los costes por paciente y año de tratamiento oncológico pasarán de los actuales 20.000-50.000 a los 70.000 euros aproximadamente.

En definitiva, nos enfrentamos a un problema real y grave de sostenibilidad del sistema y de preservación de los principios sobre los que se basa. Su solución no puede limitarse al ámbito económico. Es seguro que parte de la solución incluya a futuro un aumento de los recursos públicos y privados destinados a sanidad, pero también es necesario asegurar una correcta utilización de los mismos por parte de todos. La oportunidad es considerable y es necesario comenzar a capturarla desde este momento.

En este sentido, los datos indican que una de las claves para asegurar la sostenibilidad del sistema es aumentar la responsabilidad de sus principales agentes: usuarios, profesionales y gestores.

3- Los usuarios deben adquirir una mayor conciencia sobre su propia salud y sobre el uso que hacen del sistema.

Los datos ilustran el uso excesivo que hacemos del sistema sanitario. En 2006 un español acudía al médico más de 8 veces al año, un 40% más que el promedio del UE-15. Y muchas de estas visitas son innecesarias desde un punto de vista médico; se estima que 1 de cada 3 visitas al médico de familia podría ser innecesaria, y que entre un 30% y un 80% de las visitas de urgencia podrían no ser urgentes. En total, más de 80 millones de visitas al año podrían evitarse.

El gasto farmacéutico per cápita en España es también un 40% superior al de países como Bélgica, Dinamarca, Reino Unido o Portugal. Además, el 70% de las recetas se concentra en un 20% de la población, exenta de pago (pensionistas). A título de comparación, este mismo segmento de edad en sistemas donde se debe contribuir con un 30% del coste (por ejemplo, MUFACE), consume un 40% menos. Además, suspendemos en ser responsables de nuestra propia salud: somos el segundo país de Europa en número de fumadores y el cuarto en número de personas con sobrepeso (el 50% de la población).

4- Los profesionales deben ser los catalizadores del cambio y ayudar a lograr un mayor equilibro entre los objetivos de calidad y eficiencia del sistema.

Ésta es la pieza clave del sistema. Sin el compromiso de los profesionales, cualquier cambio fracasará. Y partimos de una situación en la que la mitad de los médicos no se sienten bien valorados, y muchos de ellos están en condiciones precarias. Los médicos son el grupo profesional, científico y cualificado con porcentaje más elevado de trabajadores con contratos temporales (10,5% frente al resto de sectores con una distribución entre 0,3%-3,3%, en 2005).

Por otro lado, no siempre se observa un uso eficiente de los recursos. Por ejemplo, las diferencias regionales en cuanto a pruebas diagnósticas es de hasta 3 veces para TACs, de hasta 5 para resonancias magnéticas y de más de 7 para mamografías. La variabilidad de resultados clínicos es una realidad tanto entre regiones como dentro de una misma región.

5-Los gestores y administradores del sistema tienen que asegurar la utilización más eficiente y equitativa de los recursos públicos a su disposición.

Para muchas CCAA la sanidad pública es su mayor “empresa” tanto en número de trabajadores como en presupuesto de gasto. En consecuencia, deberían incorporar las mejores prácticas de otros sectores productivos y adaptarlas a las especificidades del sector sanitario (transparencia en los resultados, incentivos a los proveedores, uso de sistemas de información, etc.). Como muestra del potencial de mejora, la productividad en los hospitales públicos apenas ha mejorado desde 1995. A pesar de los avances en la tecnología, el crecimiento de la actividad se ha producido fundamentalmente gracias a aumentos en la plantilla. La variabilidad en la productividad es también muy elevada (hasta un 100% de diferencia entre regiones).

La responsabilidad de los gestores debe extenderse más allá del control de resultados para asumir un rol más activo en aspectos como la introducción de productos sanitarios y nuevos tratamientos bajo una óptica de coste-beneficio, el aprovechamiento efectivo de tecnologías de la información o la búsqueda de nuevas formas de colaboración con el sector privado (en la línea de las iniciativas impulsadas en países de nuestro entorno).

En definitiva, el sistema sanitario se encuentra ante su “momento de la verdad”. Podemos optar por inyectar más recursos y posponer el problema unos años. O bien, por abordarlo de una vez, con todas sus consecuencias. Nuestra propuesta va en este sentido – un reto formidable que analizaremos en los próximos artículos.