Reggio’s

El caso de la cantante alemana Nadja Benaissa, acusada del delito de lesiones graves por haber transmitido supuestamente el VIH a uno de sus amantes sin que hubiese adoptado medidas profilácticas o informado a aquel sobre su estado, contiene diversos aspectos que conciernen al sistema de derechos humanos y a los valores éticos que lo sustentan.

Conviene realizar, en primer lugar, dos reflexiones. De entrada, que los criterios morales y legales que empleemos en relación con la transmisión del VIH deben ser los mismos que apliquemos con respecto a la de cualquier otro microorganismo, ya sea por vía sexual o no sexual, que produzca potencialmente enfermedad o lesiones. Dicho en otras palabras: el debate debe estar a salvo de prejuicios que culpabilizan la sexualidad o estigmatizan a las personas seropositivas. En segundo término, es muy importante subrayar que en las relaciones sexuales en las que interviene al menos un hombre, el medio profiláctico más eficaz para prevenir la transmisión del VIH (o de la hepatitis C) es el uso del preservativo, de manera que siempre habría que utilizarlo, salvo en los casos en los que se tenga la total seguridad de que ninguno de los amantes es portador del virus. Quiero decir con ello que deberíamos actuar como si todos y todas fuéramos seropositivos (entre otras cosas porque podemos serlo sin saberlo; la seropositividad es asintomática en su primera fase) y que la protección de la salud es responsabilidad de todas las personas, también de uno mismo. Por tanto, el amante acusador de Benaissa tuvo que haberse puesto condón.

La cantante ha declarado que ocultó estar infectada por el virus para preservar su privacidad, evitar la estigmatización de su hija y proteger su carrera profesional. Me parece que estaba en su derecho. Pero debió adoptar las medidas preventivas precisas en sus relaciones sexuales con el objeto de conjurar el riesgo de transmisión. Y no haciéndolo vulneró el derecho a la salud de sus amantes. Aunque no lo hizo de manera dolosa, sí cabe reprobar su comportamiento desde un prisma ético de protección de los derechos humanos. Desde el punto de vista legal la cuestión es más complicada puesto que va a ser prácticamente imposible determinar de forma indubitada la relación de causalidad entre el acto sexual que mantuvo Nadja con su amante acusador y la infección por el VIH.

El caso ha adquirido en Alemania una gran relevancia en los medios de comunicación. Obviando los elementos morbosos, creo que resulta oportuno poner el énfasis en los derechos a la privacidad y a la propia imagen de las personas seropositivas (que conlleva la no obligatoriedad de declarar su condición), así como en la protección del derecho a la salud de todas las personas, que comporta la necesidad de que estemos debidamente informadas y concienciadas sobre el uso de las medidas profilácticas en las relaciones sexuales, necesidad que adquiere la dimensión de deber moral para las personas seropositivas.

Iñigo Lamarca es Defensor del Pueblo del País Vasco.

La Seguridad Social cumplió 75 años la semana pasada. Debería haber sido una ocasión alegre, una fecha para celebrar un programa que ha aportado dignidad y decencia a la vida de los estadounidenses de más edad. Pero el programa está siendo atacado, y al asalto se han unido algunos demócratas y casi todos los republicanos. Cuentan los rumores que la comisión antidéficit del presidente Obama podría solicitar un profundo recorte de las prestaciones y, más concretamente, un fuerte aumento de la edad de jubilación.

Los que atacan a la Seguridad Social (SS) afirman que les preocupa el futuro financiero del programa. Pero sus números no cuadran y en realidad su hostilidad no tiene nada que ver con dólares y céntimos, sino más bien con ideología y posicionamientos. Y lo que hay bajo todo ello es ignorancia o indiferencia hacia la realidad de la vida para muchos estadounidenses.

Respecto a los números: legalmente, la SS tiene su propia financiación específica, a través del impuesto único. Pero también forma parte del presupuesto general federal. Esta doble contabilidad significa que hay dos formas en las que la SS podría enfrentarse a problemas financieros. La primera es que la financiación específica resulte insuficiente, lo que obligaría al programa bien a recortar las prestaciones o bien a acudir al Congreso en busca de ayuda. La segunda es que los costes de la Seguridad Social acaben siendo insoportables para el presupuesto federal en su conjunto.

Pero ninguno de estos dos problemas en potencia supone un peligro claro y actual. La Seguridad Social ha registrado superávits durante los últimos 25 años, acumulando esos beneficios en una cuenta especial denominada fondo de fideicomiso. El programa no tendrá que solicitar ayuda al Congreso ni reducir las prestaciones hasta que, o a menos que, el fondo se haya agotado, cosa que los actuarios del programa no prevén que suceda hasta 2037, y, según sus cálculos, hay muchas probabilidades de que ese día no llegue nunca.

Entretanto, una población envejecida acabará induciendo -a lo largo de los próximos 20 años- una subida del coste de pagar las prestaciones de la SS desde el actual 4,8% del PIB hasta cerca de un 6%. Para que se hagan una idea, esta subida es significativamente menor que el aumento en el gasto de defensa desde 2001, algo que Washington no consideró ni mucho menos una crisis, y ni siquiera una razón para replantearse algunas de las rebajas fiscales de Bush.

Entonces, ¿a qué se deben esas aseveraciones de crisis? Se basan en gran medida en una contabilidad de mala fe. En concreto, se basan en un juego del trilero en el que los superávits que la SS ha estado registrando durante un cuarto de siglo no cuentan (porque, en fin, el programa no tiene una existencia independiente; no es más que una parte del presupuesto general federal), mientras que los futuros déficits de la Seguridad Social son inaceptables porque, bueno, el programa tiene que sostenerse por sí solo.

Sería fácil descartar este timo de la estampita como un completo disparate, excepto por una cosa: muchas personas influyentes, entre ellas Alan Simpson, copresidente de la comisión antidéficit del presidente, están vendiendo este disparate. Y después de haberse inventado una crisis, ¿qué quieren hacer los asaltantes de la SS? No proponen recortar las prestaciones a los jubilados actuales; en lugar de eso, el plan es invariablemente recortar las prestaciones que se pagarán dentro de muchos años. Así que plantéenselo de esta manera: para evitar la posibilidad de que se produzcan futuros recortes de las prestaciones debemos recortar las prestaciones futuras. Estupendo.

¿Qué es lo que realmente está pasando aquí? Los conservadores odian la Seguridad Social por razones ideológicas: su éxito menoscaba su afirmación de que el Gobierno es siempre el problema, nunca la solución. Pero reciben un apoyo crucial de los enterados de Washington, para quienes una voluntad declarada de recortar la SS ha servido durante mucho tiempo como insignia de la seriedad fiscal, independientemente de la aritmética. Y ningún ala de la coalición anti-Seguridad Social parece conocer o preocuparse por las penalidades que sus propuestas favoritas causarían.

Esta idea tan de moda de aumentar la edad de jubilación aún más de lo que aumentará conforme a la ley vigente -ya ha pasado de los 65 a los 66, está previsto que suba hasta los 67 y algunos proponen ahora que llegue hasta los 70- suele justificarse con afirmaciones de que la esperanza de vida ha aumentado, de modo que la gente puede fácilmente trabajar más años de su vida. Pero eso solo es cierto en el caso de los administrativos, la gente que menos necesita la Seguridad Social. No me refiero únicamente al hecho de que es mucho más fácil verse trabajando hasta los 70 años si se tiene un cómodo puesto de oficina que si uno se dedica a un trabajo físico. EE UU se está convirtiendo en una sociedad cada vez más desigual, y las crecientes disparidades se extienden a cuestiones de vida y muerte. La esperanza de vida a la edad de 65 años ha aumentado mucho en los escalafones más altos del reparto de la renta, pero mucho menos para los trabajadores con rentas más bajas. Y recuerden, la actual legislación ya prevé un aumento de la edad de jubilación.

De modo que repelamos este injusto y -para qué andarnos con rodeos- cruel ataque contra los trabajadores estadounidenses. Los grandes recortes de la Seguridad Social no deben estar sobre el tapete.

Paul Krugman es profesor de Economía en Princeton y premio Nobel de Economía 2008.

©2010 New York Times News Service.

Traducción de News Clips.

Durante décadas se mantuvo abierta la polémica sobre los efectos perniciosos que tiene el fumar tabaco. En la actualidad el tema no sólo está cerrado, sino que además ha dado lugar a múltiples iniciativas para proteger la salud de los ciudadanos, evitándoles la exposición involuntaria al humo, o para garantizar que el fumador adulto no pueda alegar desconocimiento sobre los perversos efectos que su vicio puede tener para su salud. El punto de inflexión entre la actitud permisiva de hace unas décadas y el furor preventivo y represivo de nuestros días hay que situarlo en una serie de pleitos que las tabaqueras perdieron gracias a la aportación de evidencias científicas contundentes sobre la relación causal entre el tabaco y diferentes enfermedades. Hoy sabemos que el tabaco mata porque los científicos lo han estudiado y sus conclusiones son incontestables.

Los científicos también han estudiado el poder curativo de la homeopatía (recomendable el monográfico de ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico: http://www.arp-sapc.org/articulos/homeopatia/index.html). Y sus conclusiones también son contundentes, aunque contestadas: los remedios homeopáticos tienen la misma capacidad curativa que el placebo, es decir, ninguna específica. (Otra cosa es que las prácticas homeopáticas puedan resultar satisfactorias para un paciente que necesita consuelo, esperanza, atención: se podría hacer lo mismo y recetar bolitas de azúcar en vez de diluciones homeopáticas). La cuestión es: si somos tan precavidos al proteger a los ciudadanos del tabaco y de otras drogas porque estamos científicamente convencidos de sus peligros, ¿por qué somos tan complacientes con terapias homeopáticas científicamente injustificables?

Hay una razón: los preparados homeopáticos son tan inútiles que, salvo por accidente o error, ni siquiera pueden tener efectos secundarios perniciosos. La homeopatía no cura pero, por lo general, tampoco mata. Solo humilla a la gente manteniéndola en la ignorancia y esquilmando su bolsillo. Debería ser obligatorio imprimir una etiqueta en cada preparado homeopático: “Este preparado no tiene ningún poder curativo y es tan inútil que ni siquiera puede hacerle daño: consúmalo con razonable moderación, siéntase cómodo y pague lo que le pidan, pero abandone toda esperanza de recurrir al juzgado si no le hace nada”.

Miguel Ángel Quintanilla Fisac. Catedrático de Lógica y Filosofía de la Ciencia.

TRIBUNA: FIN DE LA PANDEMIA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado este mes el fin de la pandemia de gripe A. Ni en el propio texto de la declaración ni en ninguno de los anexos se hace un análisis de la respuesta a esa pandemia; sin más, se da por finalizado un periodo de alarma mundial que empezó en abril de 2009. Se deduce, pues, que todo lo hecho ha sido correcto. En la misma línea se han expresado el Ministerio y las Consejerías de Sanidad en España. «Volvería a hacer lo mismo», es la consigna.

Sin embargo, las autoridades mundiales y españolas tienen dos ejemplos prácticos que ponen en cuestión su estrategia. El primero es Polonia, cuya política de no vacunación se ha saldado al final con 181 muertos en una población de 39 millones de habitantes (por contraste, con una política de vacunación activa, España tuvo 271 muertos para una población de 47 millones). El segundo es el de los médicos del mundo entero, y en especial los españoles, que se opusieron con éxito a las prácticas sin fundamento científico que pretendían implantar las autoridades, y evitaron la alarma y el uso indiscriminado de antivirales y de la vacuna.

La falta de análisis de la respuesta a la crisis y el cierre en falso de un monumental error mundial sugieren que hubo malicia sanitaria. Parece que las medias verdades de las autoridades mundiales y españolas respondían a intereses difusos y variados. Y ahora pretenden la impunidad científica, política y penal…

Se equivocaron con malicia porque en julio de 2009 ya se sabía que la pandemia sólo lo era por la expansión mundial y no por su gravedad, pues la mortalidad era diez veces menor que la de gripe estacional habitual. Activaron planes de contingencia que correspondían a los de una gripe como la de 1918 (española, gran expansión, gran virulencia) y no corrigieron cuando fue evidente que la gripe A era banal. Utilizaron el principio de precaución para adoptar medidas imprudentes y decisiones excesivas y no justificadas, de alarma de la población y de empleo ingente de recursos humanos, farmacológicos, de higiene y otros. Alimentaron el terror de la población a las muertes y neumonías víricas por gripe, especialmente de las embarazadas y de los jóvenes.

Las predicciones hablaban de miles de muertos y de decenas de miles de ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Pero se sabía que en el invierno de 2009 (julio y agosto) de Australia y Nueva Zelanda, por ejemplo, todo ello era falso, en escala cien y a veces mil veces menor a lo predicho (18.000 muertos pronosticados en Nueva Zelanda contra 17 en la realidad).

La respuesta dio negocio a muy variados interesados, desde los medios de comunicación a los vendedores de jabón, sin olvidar el beneficio político que obtuvieron las propias autoridades luchando contra una plaga bíblica. Esta apuesta era a caballo ganador, pues no había dudas de la escasa gravedad de la pandemia.

Los daños de tal imprudencia son muchos, y entre ellos figura el descrédito de las autoridades sanitarias mundiales y españolas. La alarma creada tuvo un impacto negativo en salud, que va desde el aborto voluntario por espanto (de embarazadas temerosas de las complicaciones anunciadas) a los errores de diagnóstico con retrasos de tratamiento (por ejemplo, de meningitis etiquetadas como gripe A). A eso hay que sumar el abuso de antibióticos, con las resistencias bacterianas correspondientes, y los efectos adversos de medicamentos innecesarios y/o inútiles (antivirales y vacunas).

Otro perjuicio ha sido el despilfarro de miles de millones de euros en un momento de crisis financiera y económica mundial. Aún más grave, se ha contribuido a transformar en certeza la sospecha de que las grandes políticas, incluyendo las sanitarias, se deciden fuera de los mecanismos democráticos.

¿Qué cabe hacer ahora? ¿En qué forma podemos aprender y dar respuesta los médicos y profesionales de salud, los pacientes y los ciudadanos?

Habría que tener en cuenta que las autoridades se pueden equivocar y persistir en el error. Conviene ser críticos y hacerles llegar las críticas, y en último caso hay que ignorar sus recomendaciones y consejos. Es preciso también utilizar los medios accesibles para elaborar alternativas concretas a las propuestas irracionales de las autoridades. Para difundir esas alternativas habrá que recurrir tanto a los medios de comunicación habituales como especialmente a las redes sociales de internet.

Lo importante es no aceptar las políticas ni las informaciones que amedrentan y tratan de infundir pánico y terror. En este caso concreto se hace necesario exigir el análisis científico de la gestión de la crisis de la pandemia de la gripe A, con la publicación y divulgación de sus conclusiones.

Por último, habrá que depurar las responsabilidades políticas y, en su caso, el procesamiento penal de las autoridades que gestionaron una crisis probablemente con malicia y que no hacen nada para aprender de sus errores. Errar es humano; persistir en los errores, no analizarlos y no corregir para el futuro es inhumano. No deberíamos estar inermes ante políticos que yerran, perseveran en su fallo y pretenden que olvidemos.

En el último trimestre de 2009 y a lo largo de 2010 se ha difundido información sobre la corrupción en torno a la respuesta de la OMS a la pandemia de gripe A en diferentes revistas científicas (Science, British Medical Journal), la prensa general e incluso el Consejo de Europa. Se acusa a la OMS y a sus asesores de colusión de intereses con las industrias farmacéuticas.

Desde luego es cuando menos sorprendente que Julie Gerberding, la directora de 2002 a 2009 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, agencia oficial de EEUU que determina el uso de vacunas y otros tratamientos en epidemias y demás) se convirtiera en enero de 2010 en la presidenta de la Sección de Vacunas de Merck (potente farmacéutica).

Mucho huele a podrido en la gestión de la pandemia de gripe A.

Juan Gérvas es médico general en Madrid del Equipo CESCA (http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/08/gripe-a-fin-pandemia-agosto-2010.pdf).

CABO SUELTO

Nadie hizo caso al vídeo que colgó en YouTube. El 1 de octubre de 2009 Teresa Forcades cargó contra la Organización Mundial de la Salud (OMS) por declarar pandemia una gripe con una mortalidad inferior al virus estacional. “¿Por qué no declaramos pandemia a una gripe cada año?”. Tiró a fuego contra las farmacéuticas, por no hacerse cargo de los posibles efectos adversos de los cientos de millones de vacunas fabricadas in extremis. Nadie la creyó, pero al final no ha habido pandemia de la gripe A. ¿El resultado? La OMS tiene la credibilidad por los suelos, España ha contabilizado menos de 300 fallecidos a causa de la gripe A (cuando mueren entre 3.000 y 4.000 por gripe estacional cada año), las arcas públicas se han quedado con 42 millones de euros menos en el bolsillo y los ciudadanos, los de todo el mundo, se sienten estafados por lo que ya se conoce como el timo de la gripe A.

Ya lo advirtió la monja benedictina ante una cámara el 1 de octubre de 2009, vestida con su hábito y con el monasterio de San Benet, en Montserrat (Cataluña), de fondo. Que el virus no es nuevo y que la industria farmacéutica es la “única que gana con este bulo”. Las críticas se le echaron encima hasta tal punto que la llegaron a bautizar como la monja-bulo. Ella calló y esperó hasta que la propia OMS, esta misma semana, ha admitido fallos y confusión. “Podía haber sido tan malo como pensábamos, pero hemos tenido suerte”, admitía Margaret Chan, directora general de la OMS.

TIEMPO RECOBRADO

Refugiado en un confortable hotel de la Ría de Arousa, situado en medio de un pinar y muy cerca de la playa de La Lanzada, la política de la Villa y Corte me parece algo tan irreal como las meigas en las que creen los gallegos. La única noticia que me ha conmovido ha sido la muerte del historiador británico Tony Judt, fallecido en Nueva York a causa de una esclerosis lateral amiotrófica.

La enfermedad le fue diagnosticada en septiembre de 2008 y, al cabo de medio año, ya no podía manejar sus piernas ni sus manos y tampoco podía hablar. “Estoy sufriendo una cadena perpetua sin juicio de revisión”, dijo. Cruel paradoja para un hombre que amaba viajar, que había nacido en el seno de una familia judía londinense y que se alistó en el Ejército israelí para defender los Altos del Golán durante la Guerra de los Seis Días.

Tony Judt ha escrito probablemente el mejor libro sobre la historia de Europa en el siglo XX, pero además luchó para desmontar muchos de los tópicos que pasan por verdades indiscutibles. Hace siete años escribió un artículo en el ‘The New York Observer’ en el que defendía la creación de un Estado binacional en Israel para que pudieran convivir judíos y palestinos, lo que motivó su expulsión de esa publicación.

Comparto un poderoso rasgo común con este hombre: mi afición a las estaciones y a los trenes. Judt cuenta cómo, cuando tenía 20 años, se había recorrido toda la red ferroviaria de Inglaterra. Para él, como para mí, viajar en tren no sólo suponía descubrir nuevas ciudades sino, sobre todo, observar el tipo de gente que viajaba en el ferrocarril. Judt sostenía que para conocer un país no hay mejor forma que desplazarse en tren.

He seguido su calvario a lo largo del último año, en el que Judt ha padecido la insoportable experiencia de vivir como un vegetal sin perder su extraordinaria capacidad mental. En los últimos meses, era alimentado por una sonda y sobrevivía gracias a un respirador artificial con una cabeza que funcionaba sin merma alguna.

Desgraciadamente, me hago una idea de lo que es la esclerosis lateral porque mi padre murió por esta enfermedad, que también padece un hermano de mi cuñada. Carece de tratamiento y el desenlace es siempre el mismo: la muerte. La sociedad no es consciente del inmenso sufrimiento de quienes contraen este mal letal, cuyo origen se ignora.

Para mí, es incompatible la existencia de Dios con el dolor de quienes pasan por este trance. Si Dios existiese no podría tolerar un padecimiento que ni siquiera se puede expresar. No puede haber un Ser bueno y todopoderoso que consienta en que la dignidad humana sea sometida a una degradación tan horrible. Creo que la existencia del mal en el mundo es la única prueba de que Dios no puede existir. Judt, que no era creyente, soportó con una valentía increíble la esclerosis lateral, lo que me obliga a rendirle un sentido homenaje con estas líneas.

Existe una visión excesivamente complaciente de la sanidad española que señala que España se gasta ya en sanidad lo que le corresponde por su nivel de riqueza. Los que sostienen tales tesis presentan los últimos datos de la OCDE (el grupo de países más ricos del mundo) que muestran que España se gasta un porcentaje de su PIB casi idéntico al del promedio de los países de la OCDE. Este dato, sin embargo, es desorientador y poco significativo. La OCDE es un grupo de países de enorme diversidad en su nivel económico, incluyendo países como México y Chile, que tienen un PIB per cápita y un gasto sanitario muy bajos. De ahí que el promedio sea relativamente bajo, lo cual nos da una buena imagen, que es lo que desean quienes utilizan tal indicador.

El indicador más valioso para medir el grado de desarrollo de la sanidad pública española es el gasto público sanitario por habitante comparándolo con el promedio de la UE-15, el grupo de países de la UE de semejante nivel de desarrollo al nuestro. Y ahí sí que no hay razones para la complacencia. Continuamos estando, junto con Grecia y Portugal, a la cola de la UE-15. Si en lugar de tal indicador escogemos el gasto público sanitario como porcentaje del PIB o el porcentaje de la población adulta que trabaja en sanidad, vemos que también estamos a la cola de la UE-15.

Este bajo gasto público explica la polarización por clase social de la sanidad española, de manera que el 30% de la población española (la de renta superior) utiliza la sanidad privada, y el 70% restante, las clases populares (la clase trabajadora y la mayoría de las clases medias), utilizan los servicios públicos. Esta polarización de la sanidad no es buena ni para las personas de rentas superiores ni para la mayoría de la población, puesto que, aun cuando la privada sea, en general, mejor que la pública en confort (una cama por habitación hospitalaria, por ejemplo), tiempo de visita más largo, listas de espera más cortas y mejor trato personal, la pública es mucho mejor en la calidad del personal y apoyo científico tecnológico que la sanidad privada. Con lo cual, si el lector cae enfermo de verdad, le aconsejo que vaya a la pública, tal como hizo el rey de España.

Lo que se requeriría sería una sanidad pública multiclasista que tuviera el confort de la privada, manteniendo la calidad de la pública. Ahora bien, para ello se necesita mucho más dinero. En realidad, la subfinanciación de la sanidad pública se ha agravado como consecuencia de la crisis, lo cual ha forzado a las autoridades públicas a considerar varias opciones a fin de conseguir recursos para la sanidad pública. Algo que debiera ya haberse hecho desde hace tiempo (y que estaba en los programas electorales de los partidos de izquierda, incluyendo el PSOE), era una mayor carga impositiva (y muy en especial de los sectores que se han beneficiado más estos últimos años de la gran bonanza económica) que conllevará mayores recursos al Estado. Es escandaloso que, mientras el porcentaje en impuestos que paga un trabajador de la manufactura en España sea el 74% del que paga su homólogo sueco, el de un gran empresario sea sólo el 38% de su equivalente sueco.

Otra medida que debería considerarse es el incremento de impuestos finalistas sobre el tabaco y el alcohol, mucho más bajos que en el promedio de la UE-15. Otra fuente de ingresos debería ser el pago que las mutuas laborales controladas por la patronal tendrían que hacer a la sanidad pública con el fin de cubrir el coste de atender las enfermedades laborales, que significan casi el 18% de todos los enfermos hospitalizados. Las mutuas laborales (las entidades con mayores beneficios en el mundo mutual) no pagan –como deberían– estos gastos. Si lo hicieran, el Estado conseguiría unos ingresos considerables.

Los medios de información de mayor difusión han olvidado estas fuentes de ingresos, centrándose en los copagos (y, muy en particular, el copago de un euro por visita, cantidad que se justifica frecuentemente como medida disuasoria para reducir la demanda). Se asume erróneamente que el usuario español abusa del sistema, tomando el elevado número de visitas sanitarias por habitante (nueve visitas) como ejemplo de este abuso (el promedio de la UE-15 es de seis). Pero lo que no se dice es que, de estas nueve visitas, hay al menos tres que en otros países son atendidas por o bien una enfermera o bien un administrativo, y que en España, en cambio, las hace el médico. El médico está sobrecargado, pero ello no quiere decir que el usuario abuse, pues en otros países las enfermeras tienen mayor responsabilidad y los médicos tienen mayor apoyo administrativo. Las reformas del sistema, priorizando la atención sanitaria comunitaria, como se está haciendo en Catalunya, es una manera de disminuir la demanda. Por otra parte, quien genera la demanda que ocasiona gastos (farmacia, pruebas clínicas, intervenciones) no es el usuario, sino el médico.

En España ya existe el copago en farmacia y este puede mejorarse en cuanto a su equidad. Pero es erróneo centrarse en el copago a costa de las otras intervenciones públicas más generadoras de recursos. Ello no niega la importancia que el copago pueda tener para conseguir fondos para proveer nuevos servicios (como podología u odontología), siempre que sus precios sean regulados y equitativos. Lo que no puede permitirse es que continuemos a la cola de la UE-15
en gasto público. El riesgo de privatización y de mantenimiento de la polarización pública-privada no procede de los copagos, sino de la desgravación de las mutuas sanitarias privadas, lo cual, además de significar un coste al erario público (cualquier desgravación es un subsidio público), incrementaría todavía más la polarización del sistema sanitario por clase social, lo cual sería un gran error.

Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra y director del Observatorio Social de España

TRIBUNA

Son múltiples las piezas del engranaje de las reformas que necesita nuestro Estado de bienestar. Aun así los enunciados se producen de forma aislada y descoordinada. Esta falta de perspectiva global la refleja muy bien la propuesta de copago sanitario, que adquiere protagonismo político y mediático, aunque a menudo, cuando se rasca un poco, se percibe que no se sabe muy bien de que se está hablando: copagos son formas de ingresos públicos (tasas y precios públicos): ¿sólo en la sanidad?; ¿centrados sólo en los medicamentos?, ¿con qué finalidad? He aquí algunas disyuntivas que necesitan aclaración: ¿copago respecto a qué otra alternativa?, ¿son evitables?, ¿copagos para frenar consumo y bajar gasto, o como instrumento complementario de la financiación pública?; ¿en qué servicios? (a nadie le gusta estar enfermo pese aque el tratamiento sea gratis), ¿aplicados por la vía del usuario o del prescriptor?; ¿con cuantías fijas o porcentuales, franquicias o deducibles, con o sin límites, vinculados a la renta o a desgravaciones fiscales selectivas, con qué cláusulas de exclusividad? Con todo, el campo de los copagos es donde más capacidad de reforma permite nuestro Estado de bienestar para mejorar su financiación. Particularmente, en un contexto en el que un tributo regresivo puede no ser más justo que el pago parcial por parte del usuario, no siendo equivalenteaun”impuesto sobre los enfermos” si se trata de tasas que ordenan la utilización efectiva de los servicios. De aquí que sean tan “golosos”. Ni que sea para modificar el copago actual donde ya existe, o visto lo que representa el pago del 100% en una prestación excluida de la financiación pública. Nótese que mientras en un caso hablaríamos de mejorar la provisión pública vía copago, con la exclusión lo que aumentaría es, si acaso, el gasto privado.

Si la primera fuese la opción políticamente elegida, sería pensable un copago vinculado a la declaración de la renta, instrumentado de manera que fuese el médico de cabecera quien validase anualmente el registro informatizado de las cartillas, para que todas aquellas utilizaciones de servicios hechas libremente que no respondiesen a una necesidad médica certificada se hubiesen de incorporar a las declaraciones de renta (lo cual excluiría del copago a las rentas bajas), aún considerándolos beneficios en especie a tributar de acuerdo con el tipo correspondiente a sus bases imponibles. Otra propuesta consistiría en igualar el copago de medicamentos al 30%, pero para todos los colectivos, tanto de mutualidades como del régimen general, tanto para pensionistas como para activos. A la vez se podría limitar la aportación pública al precio industrial del medicamento, excluido el margen del dispensador. Y que este margen fuese el copago complementario libre que tuviese que hacer el consumidor, directamente al farmacéutico y en sustitución del margen hoy preestablecido. Esto reduciría el gasto público, establecería un copago más visual para el usuario y con menores costes de recaudación y aumentando la competencia entre farmacias. Y si se quiere, sería compatible con mantener la exención a pacientes crónicos y de rentas bajas o jubilados con pensiones mínimas. Por lo demás, aun sin grandes propuestas novedosas en la materia, existen pocas dudas de que si eliminásemos la actual exención de los pensionistas al copago farmacéutico, y el ahorro de estos recursos (de departamentos diferentes) se utilizase para mejorar las pensiones mínimas, o bonificar colectivos según prueba de medios, la progresividad del sistema de protección social aumentaría.

Debería quedar claro que no son los economistas quienes abanderan los copagos. Lo hacen algunos políticos porque muchos profesionales sanitarios se cansan de repetirles que hay sobreconsumo y utilización inadecuada de servicios sanitarios. Aun así, vista la cultura de gratuidad existente y la mala aceptación que tiene el copago (sería menor si habláramos de “tasas”), el más que probable paso atrás de muchos profesionales cuando vean el toro de cerca, envolviéndose en la muletilla de la equidad, y la escasa gestión pública previsible, más vale que a los economistas el copago nos pille confesados ya que es muy probable que recibamos inmerecidamente la mayoría de los disparos.

Guillem López i Casasnovas. Universitat Pompeu Fabra.

A PIE DE CAYE

Hay otras realidades. Las que nos cuentan, las que se muestran, las que imaginamos. Realidades del otro, que nos mira de lejos e intuye la diferencia. Y es que a veces pienso que, como dice mi amigo Carles Sans, inevitablemente lo peor está por llegar. Porque una cosa es madurar y otra muy distinta es envejecer. Y al envejecer, ese cuerpo que nos acompaña toda una vida, empieza a fallar. Y cuando tus seres más queridos se empiezan a descomponer de una u otra forma y se convierten en seres irreconocibles, el alma sufre. Y la mente se desespera en su intento de comprender. ¿Y tú quién eres?, preguntaba Antonio Mercero en su último trabajo como director, antes de empezar a ser otro.

El pasado jueves presenté un acto en el que los protagonistas eran, al menos por esa noche, los cuidadores de enfermos de Alzheimer. Los laboratorios Lundbeck, especializados en enfermedades del sistema nervioso central, dedican parte de su esfuerzo a una labor social que ha dado lugar al concepto ‘Arte contra Estigma’, con todo lo que eso significa. Y aquí el cine tiene mucho que contar. Nuevos talentos participan en un concurso que pretende ser una vía de concienciación y de sensibilización sobre el problema. Historias sobre la extrema dureza que azota la rutina de unas vidas entregadas a cuidar a un ser querido y absolutamente dependiente. La vida cambia el personaje, y ahora eres tú, la hija, la que debe cuidar a una madre enferma de Alzheimer. Una madre que poco a poco desaparece, que se vacía de aquello que fue y que la hizo excepcional entre los demás, y que sólo retiene el aspecto formal de esta vida.

No te reconoce. Y tú a ella tampoco. En el 85% de los casos la familia asume el cuidado del enfermo en el propio domicilio y la enfermedad sacude a todo su entorno con la impunidad del poderoso. La inversión oscila entre los 1.500 y los 2.400 euros al mes y el cuidador debe dejarlo todo para entregarse al desconcierto y a la soledad, con la terrible seguridad de que no hay solución y la única esperanza de que el día a día transcurra con una mínima dignidad. Las cosas llegan. Y si la ficción te permite variar el nudo y el desenlace, la realidad no. La realidad te cambia el personaje sin preguntar y pasas de ser protagonista a hacer figuración especial, de escribir los textos más hermosos a no diferenciar una consonante de una vocal, de dirigir las grandes historias que nos han ayudado a comprender a no saber ni cómo te llamas. Al maestro Berlanga, al gran Mercero, a nuestro querido Alfredo Landa, les han robado el texto. Y es que, sin duda, querido Carles, lo peor está por llegar.

La Tercera de ABC

Este mes de junio se cumplen diecinueve años de la publicación del conocido como Informe Abril, en el que un amplio grupo de expertos dirigidos por quien había sido Vicepresidente del Gobierno bajo el mandato de Adolfo Suárez, hacían un amplio y certero diagnóstico del Sistema Nacional de Salud y ofrecían propuestas de mejora. Como es sabido, el Gobierno socialista que encargó el Informe prefirió ignorarlo, algo que el propio Fernando Abril Martorell atribuyó a la inclusión del copago sanitario entre las recomendaciones. No era la única propuesta, ni quizá la más relevante, pero su mera consideración bastó para descalificar más de nueve meses de intenso trabajo y para postergar la necesaria reforma de la Sanidad Pública. Aún hoy, casi dos décadas después, siguen plenamente vigentes muchas de las conclusiones y propuestas contenidas en aquel Informe; y seguimos dando vueltas al copago sanitario. Buena prueba de ello es la información desvelada por ABC hace unos días, en la que se daba cuenta de la intención inicial del Gobierno de la Nación de introducir el copago en Real Decreto Ley de medidas extraordinarias para reducir el gasto público, que convalidó el Congreso de los Diputados la semana pasada.

Llegados a este punto, conviene aclarar que el copago es un imposible, porque todos los recursos con los que se financia la sanidad pública proceden del mismo sitio: el bolsillo del contribuyente. Otros «copagadores» no han sido aún identificados. El mal llamado copago hace referencia a un sistema donde la sanidad pública se financia principalmente con los impuestos que pagamos todos, pero donde también todos los usuarios nos enfrentamos a una mínima parte del coste de algunos servicios en el momento de utilizarlos. De hecho, algunas de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud ya se proveen en régimen de copago: cada vez que un ciudadano acude a la farmacia con una receta de su médico de familia paga una parte de su precio al retirar el medicamento y contribuye a financiar la parte restante a través de sus impuestos.

El debate sobre tan controvertida medida se reduce a dos cuestiones esenciales: la eficiencia y la equidad. Nadie duda de que con demasiada frecuencia se produce un mal uso -cuando no un abuso- de los servicios sanitarios. No hay más que fijarse en las cifras de frecuentación de las urgencias hospitalarias o de las consultas de los centros de atención primaria, hasta un 40 por ciento superiores a la media de la Unión Europea; o en el gasto farmacéutico por persona, también muy superior al de los países de nuestro entorno. Y casi nadie pone en duda que el uso inadecuado de la sanidad pública que revelan esas cifras se debe en gran medida a la ilusión de gratuidad que provoca la ausencia de un pago -por mínimo que éste sea- en el momento de utilizar el servicio sanitario. Los detractores del copago argumentan que si su importe es demasiado elevado se pondría en riesgo la equidad, porque podría llegar a impedir el acceso la atención sanitaria a las personas con menos recursos; mientras que si el importe es lo suficientemente bajo como para no comprometer la equidad, sería ineficiente, porque no desincentivaría el mal uso. ¿Se puede superar este aparente conflicto entre eficiencia y equidad? Lo cierto es que la inmensa mayoría de la gente hace un uso responsable de la sanidad y acude a los centros sanitarios sólo cuando realmente lo necesita. Para ellos, el establecimiento de un copago de reducido importe difícilmente podría resultar excesivamente gravoso y menos aún impedir su acceso a la atención sanitaria. Para la minoría que utiliza mal -e incluso abusa- de los servicios sanitarios, un pequeño importe puede ser suficiente para disuadir del uso irresponsable. En realidad, lo que compromete la equidad es la extraordinaria distorsión que provoca en el funcionamiento de la sanidad pública su uso inadecuado por una minoría, que con toda seguridad se comportaría de forma distinta si tuviera que afrontar a título individual una pequeña proporción del coste de sus decisiones.

Esta es precisamente la experiencia de la práctica totalidad de los países de la Unión Europea, donde desde hace años el copago sanitario está ampliamente extendido. En Alemania se pagan 10 euros por la primera consulta y la misma cifra por cada día de hospitalización, con un máximo de 250 euros; en Bélgica se paga el 35% del coste de la visita al médico de familia y el 40% del coste del especialista, con un máximo en ambos casos, además de 12 euros por día de hospitalización; en Francia, los pacientes pagan también una parte del coste de la atención médica, que más tarde se les reembolsa; en Portugal se cobra 2 euros por consulta en atención primaria y 5 en especializada; y en Suecia, el importe del copago llega hasta 17 y 30 euros en primaria y especializada, respectivamente. En el Reino Unido no se aplica ningún tipo de copago en la asistencia sanitaria, pero la contribución del usuario por la prestación farmacéutica es comparativamente alta.

En España no han faltado expertos de todas las adscripciones políticas pidiendo el establecimiento del copago en la Sanidad. Una de las propuestas más serias que se han hecho recientemente es la contemplada en el informe Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario, promovido por la Cátedra McKinsey de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA), que incluye dos medidas para promover la corresponsabilidad de los usuarios: la introducción de un pago fijo por visita en atención primaria y en urgencias; y la revisión del modelo actual de pago farmacéutico.

En todo caso, la introducción del copago sanitario no puede plantearse como una medida aislada sino que, en su caso, debería formar parte de una reforma mucho más profunda del Sistema Nacional de Salud. De acuerdo con el informe de FEDEA que se acaba de citar, el déficit de la sanidad pública en 2010 podría alcanzar una cifra cercana a los 15.000 millones de euros, que es todo lo que prevé ahorrar el Gobierno de Rodríguez Zapatero en los próximos dos años con la reducción de las retribuciones de los funcionarios, la congelación de las pensiones y el resto de las medidas recientemente aprobadas. De no producirse cambios, el gasto sanitario y la brecha financiera seguirán creciendo y comprometiendo la sostenibilidad de un servicio público esencial.

Debemos pues actuar cuanto antes. Es necesario llevar a cabo una profunda revisión de los incentivos que condicionan el comportamiento de todos y cada uno de los actores que intervienen en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Ya se ha hecho referencia a los incentivos para promover un uso responsable por parte de los pacientes, pero también es preciso cambiar las normas e incentivos que rigen las relaciones con los profesionales y con la industria, para alinearlos con los intereses de los pacientes-contribuyentes. El rígido sistema de retribuciones vigente no sirve para reconocer el buen desempeño individual de los profesionales, ni para lo contrario. El resultado es que en la última década prácticamente se ha duplicado la retribución por hora trabajada, pero apenas ha aumentado la productividad, pese a la continua incorporación de avances tecnológicos en el sector. Del mismo modo, la industria debe comprometerse en la sostenibilidad del Sistema Sanitario. Su legítima exigencia de que se retribuya la innovación debe ser respetada y respaldada por los gobiernos, pero también debe imponerse como norma general que sólo se financien con dinero público los medicamentos y productos sanitarios que hayan demostrado una mejor relación entre su coste y su efectividad.

Tenemos un buen sistema sanitario, del que podemos sentirnos orgullosos. Pero es un sistema frágil, que tiene ante sí un extraordinario desafío. Es responsabilidad de todos -gobiernos, pacientes, profesionales e industria- mantenerlo y fortalecerlo.

Juan José Güemes. Presidente del Centro Internacional de Gestión Emprendedora IE Business School.

El debate sobre el coste de la sanidad

A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el real decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.

Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del todo gratis para todos impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar para garantizar la solvencia de la sanidad.

La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula en la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7%, mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos siete años, el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de cuatro al año, lo que supone un incremento de más del 25%.

En los últimos 10 años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron solo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el Gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.

Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia, comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.

Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico, sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que menos [recetas] puede ser más [salud]. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.

Primero. Hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).

Segundo. Resulta necesario adoptar medidas que afecten al comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).

Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.

Jaume Puig-Junoy. Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF).